广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
所属区（单位填写） ：
所属单位社保编号（单位填写）    ：    所属单位名称（单位填写）    ：

﹡姓名
﹡证件类型
﹡证件号码
学籍号
（在校中小学生必填）
﹡性别
﹡户籍所属区
参
﹡户口所在地
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保
﹡居住地址
人
联系人
基
本
﹡个人身份
信 (单选，请打√  )
息
城居免缴人员
( 由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√ )

个人（社保）编号
□身份证    □护照    □港澳台通行证    □其他    (请注明    )
□男    □女    ﹡民族    ﹡出生日期    年    月    日
﹡户口性质    □  本地非农业户口    □  本地农业户口
（国籍）    省    市    区    街道/镇    居委/村    合作社
﹡手机号码 （如有变更，请及时前来修改）
□    学龄前儿童 ( 未满 6 周岁本市户籍儿童    )
□    其他未成年人 (本市户籍， 6 周岁至  18 周岁，本市非在校就读居民    )长沙星巴克
□    中小学生 (在本市中小学校全日制就读学生    )
□    城镇非从业居民    (男满 18 周岁至提取公积金条件 60 周岁，女满    18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民    )
□    老年居民祝福的话    (男年满  60 周岁以上，女年满    55 周岁以上的本市户籍居民    )
□    最低生活保障对象    □ 低收入困难家庭成员
□孤儿    □ 城镇“三无”人员
□    农村五保供养人员    □ 社会福利机构收养的政府供养人员
□    持证重度残疾人    □ 三四级精神或智力残疾人
□    享受抚恤补助的优抚对象    □ 因公牺牲或病故人民警察的遗属
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□    持证计划生育特殊困难家庭成员

﹡参加城乡居民社会医疗保险年度
★如新生儿从出生到办理参保登记时跨    2016 年和 2017 年的，
需在出生    6 个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加
2016 及 2017 两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。
新生儿监护人签名：    _____________
﹡银行扣费账户信息
★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以
确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，
或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办
机构不承担任何责任。  “ * ”、“ -”等字符请勿填写。

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□ 2016 年城乡居民医保年度  （2016.01 —2016.12）
□ 2017 年城乡居民医保年度  （2017.01 —2017.12）
如为出生    6 个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日
起的医保待遇  ?    □是    □否
户名：
开户行：
银行账号：

﹡选择社保卡发卡银行    □光大银行    □农业银行    □广州银行    □建设银行    □工商银行

（如已领取社保卡则无需选择）    □广发银行    □中国银行    □交通银行    □招商银行    □广州农商银行

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