医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表
医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表
姓名
性别
年龄
（相片）
身份证号码
籍贯
户口所在地
学    历
专业
毕业时间
年  月
毕业学校
职业
工作单位
是否取得《医师资格证书》
是□  否□
医师级别
执业医师□    执业助理医师□
取得执业（助理）《医师资格证书》时间水调歌头歌词
年    月
首次注册取得《医师执业证书》时间
年    月
现任职称
获得该职称时间
年    月
是否取得《乡村医生执业证书》
是□  否□
取得乡医证书时间
年    月
医疗卫生工作从业经历
起止年月
工作单位
从事专业
职务/职称
证明人
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既往是否
申办过医疗机构
是□  否□
申办
医疗机构数
共      所
放假安排2022年端午节
所申办医疗机构
名称
地址
法定代表人
主要负责人
米
个人声明：
1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。
2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。
（卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员：
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
……有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。）
医疗机构法定代表人（主要负责人）签名：                                 
年  月  日

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