xx市精神科临床质量控制标准
教师素质xx市精神科临床质量控制标准
第一篇：xx市精神科临床质量控制标准
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一、人员标准
（一）工作人员标准：
1、医务人员必须是医学院校毕业，取得《执业医师资格证书》、《执业护士资格证书》并依法注册。
2、新上岗医务人员、进修学习人员及未取得《执业医师资格证书》人员不得单独从事执业医师的执业活动。
3、所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业，不得超出注册地进行执业。
（二）科室人员标准
1、三级精神病医院每床至少配备0.55名卫生技术人员；每临床科室至少有1名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有副主任护师以上职称的精神科护士；每床至少有0.35名护士。
2、二级精神病医院每床至少配备0.44名卫生技术人员，每临床科室至少有1名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有主管护师以上职称的护士；每床至少有0.3名护士。
3、一级精神病医院每床至少配备0.4名卫生技术人员；至少3名精神科医师（主治医师以上职称至少1名）；6名护士。
4、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）=1：2：4比例配备。医：护=1：3.5-4
二、环境设置标准
（一）房屋设置标准
1、必须具备开展临床工作的所需的环境条件，各科室应相对独立，符合安全管理原则，能自成一独立单元。
2、依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定，各科室必须具备与开展项目相应的诊疗面积、空间及床位，布局合理，各项备品摆放有序方便，符合工作流程，方便患者就诊。
（二）设备标准
依据医疗机构管理条例的规定，必须具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。不得随意增加或扩大诊疗项目和范围，不得擅自更改检测程序、方法或操作规则。
三、管理制度标准
（一）各类人员岗位责任制
1、主任医师岗位责任制
2、主治医师岗位责任制
3、医师（士）岗位责任制
4、其他人员岗位责任制
（二）各项医疗质量工作制度
1、病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度
2、门诊首诊医师负责制度
3、处方书写与管理制度
4、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度
5、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度
6、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度我这一生漂泊四海看淡了今朝
7、转科、转院制度
8、值班与交班制度
9、重危抢救报告制度
10、传染病、肿瘤报告制度
11、各科室工作制度
12、科主任工作制度
13、医疗异常情况登记报告制度
14、各项登记报告制度
四、专业技术标准
（一）科室质控体系标准
1、科室三级质控网络组织及质控小组名单
2、科室质控方案、整改措施及下一步工作重点。
3、各项制度执行落实情况记录、考核及结果。
（二）专业技术科室内质控标准
1、医疗文书书写标准：
（1）用全市统一的门诊、急诊及住院病志。
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（2）依据《病历书写基本规范（试行）》规定，所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范，重点突出、顺序正确、记录及时、诊断科学、准确无误。
①急、门诊病历书写及时准确、规范完整、内容充实。病历上联交患者保存，下联交医院病案室按规定妥善保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
②住院病例必须24小时内完成。首次病程纪录在病人入院后8小时内完成。
③病程记录要着重记录病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。
④出院病历必须在病人办理出院手续后72小时内移送病案室保存，已归档病历任何人不得
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2、医疗环节质控标准
（1）严格坚持三级医师、护理规范化查房。
①上级医师有固定查房日。查房按准备、查房、讨论处理三个阶段进行，各阶段工作及各级医、护人员查房内容符合《辽宁省三级医师和护理查房规范的规定》。
②住院医师每日查房1次，对重危病人应适当增加查房次数，根据病情变化特点做好病程记录。患者入院前三天每日查房两次。③新入院病人24小时内应有上级医生查房。（2）严格执行各项诊疗标准
各项诊疗技术操作符合《辽宁省诊疗技术操作规程》及国家、省市卫生行政部门的工作要求。
①开展或引进临床新技术、新项目，应严格按照《沈阳市医疗服务要素准入管理办法》履行审批手续。
②各项医疗技术水平符合本院等级规模，完成相应的医疗任务。③院内绿通道畅通、运转高效。
3、医务人员素质质控标准
（1）具有与本岗位相适应的业务职称，能适应本职工作。（2）认真执行岗位责任制，实行首见、首问、首诊负责制。（3）自觉遵守劳动纪律，消灭漏岗，杜绝在岗不在位现象。（4）仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。
（5）树立“以病人为中心”的服务理念，坚持为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识，杜绝服务中生、冷、顶现象。
5、医疗安全质控标准
（1）定医疗质控方案，质控管理有阶段性目标和达标情况记录。每季召开二次医疗质量专题工作会，议题明确，整改有效。（2）严格执行医疗事故防范措施和处理制度，对出现的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。
（3）建立全院医疗安全教育及培训制度，严格按照《中华人民共和国执业医师法》的规定依法行医。
（4）医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确，较大案件 有院长接待处理记录。
（5）实行重大抢救急危重病情报告登记制度。
6、质量评估指标：
（1）门、急诊病人三日确诊率≥95%；住院病人三日确诊率≥98%。（2）床位利用率≥85%。
（3）入出院符合率：二级医院≥90%；三级医院≥95%。（4）二级转诊病人重点专科确诊率≥95%。（5）住院危重病人抢救成功率≥84%（6）甲级病案率≥90%无丙级病案。（7）二级以上医疗事故每年不超过1例。吴佩慈男友
（8）抗生素合理使用率≥85%；医嘱外用药率为0。
（9）医疗纠纷上报漏报率为0；集体上访、越级上访事件发生率为0；到达上级部门合理
上访年发生例数≤2。
第二篇：临床介入质量控制标准
临床介入质量控制标准
为了规范临床介入工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人民众身体健康和生命安全，结合我省实际情况，制定临床介入诊疗质量控制基本标准。
一、基本要求
（一）开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当具备下列条件：
1、独立的临床介入医师、护士办公室，诊疗室，介入手术室；医疗机构要有重症监护室；开展心血管病介入的医疗机构有胸外科；
2、有符合放射防护条件的心导管室；临床介入手术间面积最低标准为50m2，并配备手术控制室、医生办公室、器材储备间、手术准备间、料理间等。
3、临床介入室要求配备有心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器、高压注射器、供氧设备、各种介入的常用药品及急救药品箱；符合放射防护条件，机房内不应有非相关家具及器物，机房X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。
医疗机构拟开展冠心病介入除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机；医疗机构拟开展心内电生理检查和心律失常介入除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上的多导生理仪。
4、具有临床介入技术资质的医师。
5、单独设置介入病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。
（二）新开展临床介入诊疗技术的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：
1、拟开展临床介入技术项目的申请报告；
2、《医疗机构执业许可证》；
3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；
4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。
二、专业技术人员要求
（一）医疗机构开展临床介入需配备一支专业的、经过培训合格的医、技、护队伍。独立从事临床介入的医师应具备以下条件：

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