新冠核酸自愿检测申请单
受检者信息 |
*姓名： *身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ *： 性别： 刮油最狠的四种减肥食物： 通讯地址： |
基本信息 |
*是否有XX居住史：□是 □否 *近14天内是否有旅行史：□是 □否 *是否为外省进京人员：□是 □否 是否为外地返京复工人员：□是 □否 是否为出京后再返京的北京市常住人员：□是 □否 *具体情况 *是否有新冠确诊病例接触史：□是 □否 *同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病：□是 □否 □不清楚 *有无症状和体征：□发热：最高温度 ℃ □其他： |
知 情 同 意 书 |
1. 我已充分了解该检测的性质、预期目的、风险和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答； 2. 医生已告知我将要进行的检测方法的相关内容； 3. 我知晓该检测的准确率并非百分之百； 4. 我知晓该检测结果仅作为参考，不作为临床诊断，需根据其他检查结果请临床医生综合分析； 5. 我承诺提供的个人资料真实可靠； 6. 我授权检测机构对检测涉及的样品进行处理，包括样品和医疗废弃物等； 7. 我授权检测机构可将本人检测完毕后剩余的样品和基于本人所获取的实验数据用于武夷茶叶诊断技术改进、科学研究，并允许检测机构通过该实验数据获得相关的知识产权； 8. 我已知晓检测机构将充分保护本人的隐私权；若因本人不当使用该检测结果，由此带来的心理、生理负担，检测机构不承担责任； 9. 我已知晓本检测结果只对本次受检样品负责，相关解释须咨询临床医生； 10. 我已知晓风险样品，由于不可抗拒因素（如寄送途中延误、样品管破裂、实验试剂异常等）或者特殊因素所致的样品损耗，需配合检测机构再次取样； 11. 我已知晓本方法与其他检测方法一样，有自身的检测能力和检测范围的局限性（即方法局限性），检测结果阴性只代表在本方法的检测能力下无阳性物种报告，不代表样品中一定不存在病原微生物。 |
样品信息 |
*样品类型：□咽拭子 □其他 *样品采集时间： 年 月 日 时 分 |
信息确认 |
*申请检测者陈述：我知晓知情同意书所有内容，愿意进行该项检测、同意回访，并承担因检测带来的相关风险。 申请检测者签名： 日期： 年 月 日 （当受检者知情同意能力欠缺或不足时，增加或替换以下方式） 法定监护人签字： 与受检者关系： 日期： 年 月 日 |
*XXXX检验实验室人员填写 |
| 寻味顺德 样品接收时间： 梵天寺 年 月 日 时 分 样品外观判断：□合格 □不合格 接收人： 备注（针对不符合接收标准样品进行描述等）： |
注：a.带*为必填项；b.请在□处打"√"
盂兰神功
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