被《我不是药神》戳痛,从经济学的角度看医改怎么推
被《我不是药神》戳痛，从经济学的⾓度看医改怎么推
改编⾃真实新闻事件的电影《我不是药神》⼀经上映就引发⽆数热议。看病难、看病贵的社会痛点再度浮出台⾯，凸显出中国医疗改⾰所⾯临的挑战。
今天与⼤家分享的⽂章从经济学的⾓度讨论中国医改，此⽂观点对当前的医改⼤辩论和政策的制定仍然有很多价值。
围绕中国医改⽅向的⼤辩论，已经持续多年，在2009年4⽉，中国政府正式明确了“政府主导”的医改⽅向。但是，关于医改的辩论并未偃旗息⿎，反⽽出现了更浓的⽕药味。⼀⽅⾯，⼴⼤民众感到欢欣⿎舞，另⼀⽅⾯，经济学家却进⼀步分化成观点针锋相对的阵营。许多局外⼈被搞糊涂了——经济学家的分歧到底在哪⾥？
市场与政府不⽭盾我要讨论的，就是医疗卫⽣和其他领域有哪些本质区别。⼀个社会最终选择政府主导模式还是市场主导模式，取决于这个社会的集体价值选择，以及对医疗卫⽣实践客观认真的实证分析。
我们讨论的起点是医疗卫⽣和制造业、服务业等其他⾏业有⼀个根本区别：医疗卫⽣需要风险分担（risk sharing)。医疗服务是由疾病带来的需求，⽽疾病并不是平均发⽣在每个⼈⾝上，与⼈的收⼊也没有必然联系，在饮⾷业，可以富⼈吃燕窝，穷⼈吃⽶饭，但穷⼈和富⼈都有可能得⼤病。
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风险分担最传统的⽅式是建⽴⼀个⼀体化的保险市场，所有潜在的患者都参加保险。但是，保险机制要充分发挥作⽤，需要⼀个前提，即在参加保险的时候，⼈和⼈之间是同质的。不幸的是，现实并不那么简单：按照收⼊⾼低，社会分为不同的收⼊阶层。尽管⼀些市场原教旨主义者不同意，但是绝⼤多数⽣活在现代⽂明社会中的⼈都会同意，即使最弱势的体也应该享有基本的医疗服务。
因此，尽管医疗体系和传统的保险都具有风险分散的功能，但是⼀个国家的医疗体系还具有福利功能。⼀个社会必须通过直接或者间接的⽅式，保证全体民众都能享有⼀定⽔平的医疗服务。
如果所有⼈在参加保险前是同质的（疾病风险和收⼊都相同），那么⼀个良好的保险体系的效率不会⽐政府主导医疗服务来得差。保险体系是⼀个三⽅博弈：患者、医疗服务提供⽅、保险⽅（如商业保险公司）。
但是，前⾯说过，医疗保险还有福利功能，政府必须保证所有居民都能享受不低于⼀定⽔平的医疗服务。这个要求就可以叫做医疗卫⽣的“公益性”，这和外部性、⾃然垄断等是不⼀样的。公益性的要求，从本质上改变了博弈的规则。如果我们仍然采取⼀个保险体系，就会变为⼀个四⽅博弈：患者、服务提供者、保险者、政府。
其中，患者承担部分医疗成本，剩下的由政府承担。这个体系会出现⼀个可怕的问题：因为政府要兜底，所以保险者和政府之间也存在着信息不对称，保险者也有了信息租⾦，同时却失去了控制信息不对称的动⼒。结果就是急剧上升的成本，这就是信息经济学中的道德风险问题。
政府的介⼊会导致成本上升，这是不是否定政府主导的理由呢？不是。因为保证⼈⼈享有基本医疗服务是政府不可推卸的职能。政府履⾏这⼀公益性职能，三⽅博弈变成了四⽅博弈，道德风险会导致成本上升。解决这个问题的⼀个很⾃然的办法是，让政府同时承担出资者和保险者的职能，将四⽅博弈重新变成为⼀个三⽅博弈。
让政府同时承担出资者和保险者的职能，⼜有两种途径：
⼀是政府举办社会医疗保险，由市场提供医疗服务（市场提供）；怎么创建本地连接
⼆是政府直接举办和提供服务（政府提供）。
社会必须要在这两种途径中选择⼀种占主导地位，骑墙是不⾏的。最坏的制度就是两种途径的混合：市场把最肥的那部分蛋糕（收⼊⾼、疾病风险低的⼈）挑选出来，赚取利润；却不为最穷、最病的那部分⼈承担责任。这么做就完全破坏了机制的风险分担功能（⼀个例外是政府只选择为⼀个预先确定的体负责，⽐如超过65岁的⽼⼈）。这就是信息经
坏了机制的风险分担功能（⼀个例外是政府只选择为⼀个预先确定的体负责，⽐如超过65岁的⽼⼈）。这就是信息经济学中的逆向选择问题。
既然必须要在这两种途径中选择⼀种占主导地位，就让我们⽐较⼀下这两种途径的优势。
市场提供的途径，其优势在于：
1、竞争能够促进医院提⾼运⾏效率（但是，运⾏效率提⾼未必意味着降低患者的成本）；
2、竞争能够促进技术创新；
3、提⾼了服务的多样性；
4、竞争会提⾼服务质量。无充值手游
政府提供的途径，其优势在于：我国有几个直辖市
1、政府既是⽀付者，⼜是医疗服务的提供者；
2、解决了长期困扰许多国家的教学医院拨款和培养优秀医⽣的问题，教学医院和医疗⼈才培养是具有传统的公共品特性的；
3、发挥现代医学的规模效益和信息技术的优势，在系统内部促进信息收集和共享，⼤幅度提⾼微观管理的效率。
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市场提供的四个长处，相应地是政府主导体系的短处。除此之外，政府主导体系还有⼀个潜在的问题：政府也是纳税⼈的代理⼈，因此需要通过强有⼒⽽精细的监督，才能保障政策⽬标在现实中得到贯彻。这需要对整个医疗卫⽣系统建⽴⼀个新绩效考核系统和激励机制，彻底告别传统的以营利为⽬标的考核办法，真正把健康管理效率的提⾼和创新作为考核的标准，并建⽴与之相适应的激励机制。
世界散打冠军很明显，现代信息经济学不仅与政府主导和市场主导都不⽭盾，⽽且可以帮助我们深⼊了解两种体系的优势和劣势，国际上⽤信息经济学研究医疗卫⽣的⽂献也越来越多。但奇怪的是，对于理解医疗卫⽣的如此重要的⼀个经济学分⽀，在中国医改的⼤辩论中却很少有⼈提到。在市场主导派的阵营，有⼀些经济学家应该学过⼀些信息经济学，但是⼤部分⼈完全不了解这个经济学的前沿领域。
需要强调的是，我并⾮先⼊为主地⽀持任何⼀种模式，只是提供⼀个分析框架，并且说明，任何讨论都需要克服偏见和知识⾯的局限性。maybe another time
总结⼀下，在辩论中指责任何概念，都不是聪明的办法。对于医改的道路这样⼀个重⼤问题的抉择，需要从偏见和意识形态中⾛出来，需要对历史上试验过和现实中存在的不同制度进⾏冷静、深⼊、细致、诚实和不带偏见的实证研究，⽽不是情绪化的⼈⾝攻击和谩骂。
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