委托检测申请书
宁波出入境检验检疫局技术中心
Technology Center of Ningbo Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau
委托检测申请书
TESTING APPLICATION FORM
受控号：TC-QR-04-4.4+0001-2007
报检号（Application No.）：
委托单位名称(Applicant Name)：                                                                   
地址（Address）：                                                              联系人（Contact Person）：
电 话（Tel）：                          传 真（Fax）：                              邮  编（Post Code）：
生产企业（Manufacturer）：                                              企业代码（Manufacturer Code）：
地址（Address）：                                                              联系人（Contact Person）：
电 话（Tel）：                          传 真（Fax）：                              邮  编（Post Code）：
样品名称 (Sample Description)：                                              样品数量（Sample Quantity）：
样品状态(Sample State)： □ 固体    □ 柔顺剂怎么用液体    □ 气体    □ 封样              H.S.编码（H.S. Code）：
检测项目（Test Items）：详见背面（Please reference the back of the page.）
检测依据
(Test Standard )
上海第二工业大学专科
备注：如委托单位未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据
Note: If applicant can not provide testing methods , namely agreeing with the methods we choose.
检测周期： □ 正常，按实际检测周期（Regular, According to examine a period physically）;
□ 加急，正常周期缩短一半，加收50%检测费用（Express, The half of normal period, 50% testing fee added）；
注：加急视实验室实际情况确定。
检测报告（Test Report）: □ 中文报告（Chinese Report）; □ 英文报告(English Report); □中英文报告 (Chinese/English Report)
报告传递（Report Delivery）:  □ 申请单位自取（Collected by Applicant）;  □ 邮寄 （By Post）；  □ 传真( By Fax )
检测费用（Test Charge）：                      加急费用（Express Price）：                邮寄费（Post Fee）:   
双方约定条款：
1. 委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。
2. 对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。
3. 若检测单位因技术水平或检测设备等原因造成无法及时、准确地完成测试项目，检测单位将及时通知委托单位，委托单位有权要求退还检测费，委托检测协议自动终止，检测单位不再承担其它违约责任。
4. 委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。
5. 检测单位可以在完成《检测报告》后处置送检样品。如有特殊要求，请事先告知。
6. 委托单位对检测结果如有异议，可于收到《检测报告》之日起十五日内向检测单位提出书面复检要求，附上《检测报告》原件并预付复检费用。检测单位应尽快安排复检；不可重复性试验则不进行复检，预付的复检费用退还委托单位。
7. 由检测方法选择不同造成的数据差异，由委托单位负责。
8. 双方同意按以上条款执行，签字有效。
受理人员签字                                                   委托人签字：                                   
日期（Date）：      年（Y）    月（M）    日（D）                日期（Date）：      年（Y）    月（M）    日（D）
宁波出入境检验检疫技术中心（Technology Center of Ningbo Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau）
地址：宁波市马园路9号，315012（No.9 Mayuan Road, Ningbo, China, 315012）
电话（Tel）：受理：0574 - 87022895，87022119， 87022620；语音查询：0574 – 87022806，87022807；传真（Fax）：0574 - 87022896           
委托检测项目（Applicant Testing Items）
食品安全检测分中心：87022686（兽残），什么的目光87022687（农残），87022865（食品理化），87022602（投诉）
食品添加剂：□苏丹红（□1/□2/□3/□4）号  □苯甲酸/苯甲酸钠  □山梨酸/山梨酸钠  □TBHQ  □环己基氨基磺酸钠(甜蜜素)  兽药残留：  □磺胺甲嘧啶  □磺胺二甲嘧啶  □磺胺二甲氧嘧啶  □磺胺六（间）甲氧嘧啶  □磺胺喹恶啉  □磺胺异恶唑    □恩诺沙星    □环丙沙星  □硝基呋喃代谢物  □诺氟沙星    □恶喹酸  □土霉素  □ 四环素  □金霉素  □氯霉素 
农药残留： □毒死蜱    □乙酰甲胺磷      □甲胺磷    □敌敌畏  □乐果    □氧化乐果  □ □杀螟硫磷    □甲拌磷      □喹硫磷    □甲基对硫磷      □久效磷    □三唑磷  □甲基嘧啶磷  □甲基内吸磷          □氯氰菊酯   
□氰戊菊酯    □  □三氟氯氰菊酯    □联苯菊酯  □氟氯氰菊酯  □  □艾氏剂        □狄氏剂      □异狄氏剂    □七氯    □六六六 □DDT  □三氯杀螨醇  □二硫代氨基甲酸酯(以CS2计)      □吡虫啉      □克菌丹  □克百威  □腐霉剂    □异菌脲    □杀扑磷  □百菌清  □  □对硫磷  □二嗪磷  □乙硫磷  □噻唑酮  □八氯二丙醚  □倍硫磷  □二溴乙烷  □甲萘威  □硫丹  □氯菊酯  □六氯苯  □甲基托布津
食品理化：□铅  □砷  □铜  □锡  □汞  □镉  □亚硫酸盐(二氧化硫)  □阿斯巴甜（□含量/□粒度/□溶解度/□水分）
其它：  □多氯联苯  □（PCP）  □甲醇  □杂醇油
工业品安全检测分中心：87022670（石油化工），87022653（矿产品），87022605（投诉）
石油及石油产品:  □密度  □沉淀物  □开口闪点  □闭口闪点  □残炭  □水分  □硫分    □机械杂质  □金属元素  □热值  □冷滤点  □凝点  □倾点    □馏程      □十六烷指数 □颜  □酸碱度（值）    □铜片腐蚀佳木斯区号  □运动粘度  □氧化性,总不溶物        □挥发份  □灰份      □香港红油鉴定（醌茜）
液化气：  □比重(15/4℃)    □分子量  □硫含量    □组成 
沥青：□密度  □针入度    □软化点    □延度      □开口闪点  □蜡含量  □薄膜试验后延度  □薄膜试验后针入度比      □薄膜试验后质量损失 
化工品：    □红外光谱定性分析 □热固性或热塑性定性分析    □对苯二甲酸酸值    □水分  □灰分  □有机挥发物（水性）  □游离甲醛  □“可溶性”镉/铬/汞/铅含量  □有机挥发物（溶剂型）  □苯    □甲苯、二甲苯  □游离甲苯二异氰酸酯(TDI)
金属材料: □碳  四大发明是谁发明的□硫  □硅  □锰  □磷    □铬  □镍  □钼  □钛    □钨  □铜    □铁  □锡  □铅  □镉  □铝  □锌  □镀锡量      □镀锌量      □硬度  □拉伸试验    □XRF半定量  □废金属成分  □金相定性分析 
矿产品： □铁  □磷  □硫  □铬  □铅  □钴  □砷  □镁  □锰  □钛  □铜  □细度 □粒度 □钛白粉纯度  □碳酸钙      □氟化钙  □105℃质损量  □二氧化硅  □氧化铝  □海关委托取样  □矿产品主次元素XRF半定量分析  □氟  □镉  □汞 
煤炭：□低位发热量  □高位发热量  □灰熔融点  □灰分    □全水分  □挥发分  □可磨性指数  □固定碳  □内水分
食品容器：  □脱试验  □高锰酸钾消耗量  □蒸发残渣  □游离酚  □甲醛 □重金属 □总迁移量（欧盟）□铅 □镉
            □荧光物质  □LFGB（德国） □委托取样
RoHS指令：  □铅      □六价铬      □镉    □汞      □PBBs      □PBDEs    □包装材料有害物质
玩具油漆：  □ASTM F963    □总铅    □EN71（香烟保质期PART 3八种可溶性重金属元素）□GB 6675（八种可溶性重金属元素）
化学危险品分类鉴定评估中心：87166392（危险品、包装），87144227（打火机），87166571（毒理），87022901（投诉）
瓦楞纸箱：    □厚度    □水分  □耐破强度    □戳穿强度    □边压强度  □粘合强度  □抗压力试验  □堆码试验 
人造板：甲醛：□萃取法 / □干燥器法                      危险品分类： □海运危规□空运危规□国标□GHS
打火机、点火：（□一次性 / □可重复注气 □有防儿童开启装置 / □无防儿童开启装置  □普通型 / □豪华型  出口国家、地区：                  ）□SN/T0761    □ISO9994    □ASTMF400  □ISO 22702    □ EN/ISO 13869    □加拿大危险品打火机规则
毒理：  □ Ames试验    □急性经口毒性试验    □急性吸入毒性试验    □急性经皮毒性试验      □急性眼刺激性试验        □亚急性吸入（14/28天）      □毒性试验亚急性经皮（21/28天）      □毒性试验亚急性经口（28天）毒性试验                    □两代繁殖毒性试验      □慢性吸入毒性试验      □慢性经皮毒性试验      □慢性经口毒性试验      □亚慢性吸入毒性试验  □亚慢性经皮毒性试验      □亚慢性经口毒性试验      □皮肤刺激性试验      □皮肤变态反应试验      □精子畸形试验    □体内哺乳动物染体畸变试验      □体内哺乳动物嗜多染红细胞微核试验      □致畸试验      □啮齿类动物显性致死试验 
纺织品/皮革:  □甲醛 □ □偶氮总量（AZO）  材料安全数据手册（MSDS）: □国标□ISO11014
海关委托：□样品    □货物
生物安全检测分中心：87022623（分子生物学）， 87022627（微生物）, 87022606（投诉）
□转基因产品    □牛与羊源性成分    □菌落总数        □霉菌计数  □酵母菌计数      □大肠菌      □粪大肠菌     
□大肠杆菌      □致泻大肠埃希氏菌  □大肠杆菌O157    □沙门氏菌  □金黄葡萄球菌  □单增李斯特菌  □弧菌 
□副溶血性弧菌  □产气荚膜梭菌      □粪链球菌        □志贺氏菌    □空肠弯曲杆菌  □蜡样芽孢杆菌  □溶藻弧菌
□创伤弧菌

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