冠状动脉解剖异常及临床意义(二)——冠状动脉走行、终止、结构...
冠状动脉解剖异常及临床意义(二)——冠状动脉走行、终止、结构异常及发育不良
邓小飞;舒政
【摘 要】原发性冠状动脉解剖异常较为少见,大部分冠状动脉解剖异常足良性的,但有一部分异常可以导致心肌缺血或者猝死等.由于无创检查手段的广泛应用,特别是多层螺旋CT的成功应用,冠状动脉解剖异常的报道日益增多.本文就近年来关于冠状动脉走行异常、终止异常、结构异常以及发育不良等作一综述,以便更加深入地认以及了解.%Primary coronary artery anomalies are rare. Many of these anomalies are benign, but a small number are associated with myocardial ischemia and sudden death. It's reported more and more since noninvasive computed tomography application in coronary artery recently. So we summarized recent references, which about coronary artery course anomalies, termination anomalies, structure anomalies and coronary hypoplastic, to make physician knowing how to diagnose and treat it.
【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》
【年(卷),期】2011(017)002
【总页数】4页(P180-183)
【关键词】冠状动脉异常;猝死;多层螺旋CT;解剖
【作 者】邓小飞;舒政
【作者单位】上海市中西结合医院影像科;上海市中西结合医院影像科
【正文语种】中 文
【中图分类】R814.42
原发性冠状动脉解剖异常 (coronary artery anomalous)在人中的发生率约为1%～2%[1],大部分冠状动脉解剖异常是良性的,但有一部分异常可以导致心肌缺血或者猝死等。近年来,由于无创性检查冠状动脉手段的广泛应用,比如多层螺旋CT(MSCT)、MRI等的成功应用,对于冠状动脉解剖异常的报道日趋增多。那么冠状动脉各个解剖异常类型具有何种临床意义,对于影像及临床医师是急需了解的。为此,本文就冠状动脉走行异常、终止异常、结构异常及发育不良的影像表现及临床意义作一简要的综述。
冠状动脉走行异常
1.心肌桥
冠状动脉及其分支正常走行于心外膜的脂肪组织内,但冠状动脉的一部分有时被心肌纤维所覆盖,在心肌内走行一段距离后,穿出心肌走行于心脏表面,覆盖这段冠状动脉上的心肌称为心肌桥 (myocardial bridge,MB),走行于心肌下的冠状动脉称为壁冠状动脉(ICA)。MB通常出现在LAD中段。
ICA的发生没有明显的流行病学病因,病理检查中约为15%～85%,造影检查发现约为0.5%～2.5%。采用多层螺旋CT冠状动脉造影(MSCTCAA)检查时,MB发现率明显高于数字减影血管造影(DSA)冠状动脉造影检查,这主要由于MSCT-CAA时不仅能显示血管及内腔,同样能显示血管的周围结构,而DSA只能显示血管所致。并且在舒张期时,MB在DSA上极不明显。
根据冠状动脉走行与浅表心肌的关系有四种情况:①心肌桥:冠状动脉完全走行于浅表心肌内,高密度的冠状动脉上面存在等密度心肌影,呈突然下降,心肌内走行后又突然钻出心肌;②冠状动脉与心肌关系密切:冠状动脉不完全走行于浅表心肌内,高密度冠状动脉上面等密度心
肌影不明确,似被心肌突然牵拉突然下降,心肌内走行后又突然突破心肌;③冠状动脉走行于浅表心肌表面:部分高密度冠状动脉埋藏在等密度浅表心肌内,冠状动脉突然“钻入和钻出”不明显;④冠状动脉走行于心外膜下脂肪中[2]。在四种类型中,约75%心肌桥是表浅型心肌桥,即大部分为II型心肌桥。
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MSCT-CAA主要通过多层面重建(MPR)或者是VR可以大体显示MB,即冠状动脉CPR及MPR长轴位图像上表现为壁冠状动脉走行不自然,有时略显僵直、呈下沉改变或者该段血管较两侧正常走行的血管略细,边缘模糊,其上方可见心肌覆盖。在横轴位图像上可到冠状动脉在心肌走行路径,并可测量ICA的深度。在MPR上I型者可以显示明显的“钻入和钻出”现象。在CPR图像上可测量MB长度,同时观察管腔有无合并粥样斑块及其狭窄程度,为MB手术前准确定位。
大部分ICA患者没有明显的临床表现,但是当ICA长度＞40mm或深度＞3mm时可单独出现不同程度的临床症状,比如胸痛、心肌梗死、心律失常甚至死亡。MB对冠状动脉机械压迫是导致心肌缺血的重要原因,MB在心脏收缩期对冠状动脉进行挤压而导致血管内膜损伤,诱发血小板在局部聚集,进而发生痉挛,诱发心绞痛或心肌梗死。所以ICA患者临床症状有时酷似冠心病,容易误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。圈子是朋友圈吗
对于MB严重导致心肌缺血者,应进行,目前常用冠状动脉搭桥术。
冠状动脉终止异常
1.冠状动脉瘘
冠状动脉及其分支与右心房、右心室、肺动脉、冠状静脉窦之间的直接相通,形成冠状动脉捷路,就叫冠状动脉静脉瘘(coronary artery fistu la,CAF)。
CAF的形成原因可以是先天性、后天性、外伤性以及医源性[3]。以冠状动脉-右心系统瘘、肺动脉系统瘘较常见,冠状动脉-左心系统瘘少见。并且其起始血管以右冠状动脉最多见,左冠状动脉次之,左右冠状动脉同时受累者较少见。累及右冠状动脉或其分支,约占50%～55%;累及左冠状动脉或其分支约占35%;左右冠状动脉或其分支均受累者占5%。冠状动脉瘘大多数单独存在,25%左右病例可与心脏间隔缺损、瓣膜疾病等先天性或后天性心脏病合并存在。
在MSCT的容积再现(VR)图像中,受累的冠状动脉扩大、迂曲、延长、血管壁薄,形似静脉。瘘口大、分流量多者,血管病变程度更重。扩大的血管一般外径比较均匀,有时在靠近瘘口部
位呈动脉瘤或者瘤样扩张,但血管裂破和粥样硬化病变均甚为少见。冠状动脉瘘一般仅有单个瘘口,也可多个瘘口,有时多个瘘口形成网状血管丛样交通。MPR则最易判定冠状动脉瘘口位置及大小,能显示冠状动脉瘘的直接征象[4]。同时MPR上见接受冠状动脉瘘的心腔,特别是右心房、左心房或冠状静脉窦往往高度扩大,而左心室、右心室和肺动脉则在呈现充血性心力衰竭之前,扩大或肥厚均不明显。
CAF患者在休息状态下,心肌供血可以充足,但是在运动状态下,心肌供血不足常导致心绞痛症状,通常表现为心肌缺血及高流出量性先天性心力衰竭[5]。所以无论是否具有临床症状,CAF患者一经发现,应立即进行外科。
2.冠状动脉远端迂曲
正常的冠状动脉末梢逐渐变细,最后终止于心肌内。冠状动脉远端迂曲是指远端血管呈迂曲、扭结、甚至呈弹簧状,最后终止于心肌内[6]。
冠状动脉CTA中VR及MIP可见冠状动脉呈迂曲、扭结,甚至呈弹簧状,或者呈卷发样。
冠状动脉远端迂曲可以产生心肌缺血症状,原因可能与冠状动脉迂曲、扭结导致冠状动脉内
血流缓慢有关。但有学者认为冠状动脉迂曲由于浅小动脉受累较广泛,出现冠状动脉血流储备力降低和心肌缺血,冠状动脉血流阻力异常升高,DSA造影表现为对比剂充盈排空减慢。
冠状动脉迂曲的患者,根据症状极易被诊断为绞痛,应引起临床医师的重视。此类患者多表现为典型的劳累型心绞痛,以β受体阻断药为主的抗心绞痛多能稳定地控制症状。对于心胸外科目前尚无有效的手段。
3.冠状动脉末端终止于心肌外
正常的冠状动脉末梢血管一般终止于心肌内,但异常终止可以于心外血管相连,比如支气管动脉、内乳动脉、心包或前纵隔等的小的分支血管相同[6]。该类冠状动脉异常在正常人中,不引起临床症状。但是如果由于冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄甚至闭塞时,心脏的供血可以来至于与他相连的动脉血管,比如支气管动脉血流灌注心脏。
由于此类异常本身不引起临床症状,故不予以临床。
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1.冠状动脉扩张
冠状动脉局限性或弥漫性管径扩张大于邻近正常血管的1.5～2.0倍称为冠状动脉瘤样变,也称弥漫性冠状动脉扩张;扩张大于正常的2.0倍以上为冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm,CAA),也称局限性冠状动脉扩张。由于它们是同一疾病发展的不同程度或不同阶段,故统称为冠状动脉扩张 [7](coronary artery ectasia,CAE)。
CAE的病理形成主要是由于冠状动脉粥样硬化,动脉粥样硬化一般累及内膜,当病变累及血管中膜和外膜时,引起肌弹力纤维成分破坏,在管内压力的作用下,薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张或动脉瘤。此外还与川崎病、血管感染性疾病、结缔组织疾病以及其他罕见的原因等引起[7]。
CAE以右冠状动脉最多发,左主干最低,前降支和回旋支的比例居中,血管近中段部位的发生率高于远段。局限性CAE形态上主要表现为橄榄状、纺锤状、瘤状、串珠状,而以前二者居多。弥漫性CAE表现为冠状动脉节段性增宽,常伴血管迂曲、钙化。
MSCT显示主要可用VR及MIP显示,CAA的VR可见冠状动脉病变处呈球样结节与相应冠状动脉呈宽基底改变;弥漫性CAE可见节段性扩张。在CPR图像可以准确测量扩张血管的内径以及观察血管内壁是否存在血栓。
CAE患者可以表现为稳定或不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭,也可以没有临床症状。其引起缺血性心脏病的表现并不仅在合并冠状动脉狭窄时,主要由于病变血管的慢血流和后向血流可能是其导致心肌缺血是主要原因,扩张后血流减慢使心肌在单位时间内获得氧减少。同时,由于CAA的血管内皮功能紊乱及血流异常,易形成血栓及诱发冠状动脉痉挛,这可能是导致心绞痛和心肌梗死的部分原因。怎样下载电影
局限性CAE的鉴别诊断主要与心壁瘤、降主动脉或肺动脉干创伤性假性动脉瘤等鉴别。局限性CAE＞10mm、瘤体壁薄、合并严重的心绞痛或心衰,可采取被膜支架介入,或手术旷置、切除。
2.冠状动脉夹层
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冠状动脉夹层(coronary artery dissection,CAD)是指血管壁中层分离,内膜片和真、假腔是其基本病理学特征。CAD是一种罕见的心血管疾病,可导致不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。CAD可自发产生或医源性产生,自发性CAD病因不明,可能与动脉粥样硬化有关。医源性CAD主要是插管法冠状动脉造影或介入操作不当所致。CAD发生率低,但死亡率高。

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