菏泽市人社局入网资格认证申报表
菏泽市人社局信息系统入网资格认证申报表
申请单位（章）                联系人：              ：
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单位名称
单位地址
邮    编
业务负责人
电话
传    真
信息部门负责人
电话
计算机人员
姓  名
电  话
移动电话
接入系统
银行房屋抵押贷款
□城镇职工医保  □城乡居民医保    □城乡居民养老  □就业服务
联网方式
□光纤  □宽带 VPN  □拨号  □其他（请注明）：
网络运营商
□联通  □电信  □移动
医保应用方式选择
□有完整HIS系统    □无HIS系统    □有简单管理系统
是否与医保结算系统对接
□是          □ 否
杀毒软件名称及型号
升级方式
软件防火墙产品
硬件防火墙产品
计算机设备情况
名称及功能分类
数量
基本配置
IP地址配置
注：计算机设备分为医保前置机、客户端、路由器、硬件防火墙等
资格认证要求：
遵守国家和省、市有关规定和《菏泽市劳动保障信息系统建设与安全运行管理暂行规定》，保障业务系统的安全、平稳、高效。携带定点资格审批相关材料。
医保处审核意见
县区信息中心审核意见
小沈阳姓什么
                （章）
      年    月  日
                （章）
车险都有哪几种      年    月  日
市局信息中心审核意见
                            （章）
                           
  年    月  日

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