车险人伤理赔标准
车险人伤理赔标准
由于我国地区发展不平衡，地区差异大，各地司法环境差异相应也较大，加上我国法官自由裁量权比较大，而且，由于人身损害赔偿较为适用的法律文件--《司法解释》，因制定时间较早，其适用范围广、非专门为车险人伤案件而立、可操作性不强、没有具体的量化标准等特点随着时代的发展逐渐显现了出来，值是探究的问题也越来越多；虽《侵权法》的出台，对某些人身损害赔偿问题起到一定的弥补和完善作用，然而，在细化到特定赔偿项目时，仍未得到明确的规定，在适用时，理解上的差别很大；这使得我司各地区人伤赔付标准参差不齐，适用标准较为混乱，人伤案件赔付率居高不下，严重影响我司人伤案件理赔质量。
为加强公司人伤赔案的标准化进程，统一思想，控制人伤赔付率，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）、《人体损伤程度鉴定标准》、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）、总公司《车险理赔业务手册》、并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情的个案化而制定本标准体系。此标准体系由于所处的角度不同，仅供内部员工参考，并希望审阅者或有所帮助、或指正批评、或提供更好的建议和解释，以进一步修正和完善。
适用范围：在我公司投保机动车交强险、车辆商业第三者责任险、车上人员驾驶员座位险、车上人员乘客座位险，因保险事故造成的人员伤亡的案件，都可以参考本标准。
一、医疗费的审核
医疗费的概念：指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、与康复训练所必须支出的费用。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续费。
医疗费用应根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”
医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理
医药费的审核主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以“合理”为必要！
受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？我们的指导意见是应当根据具体情况确定，例如：交
马景涛前妻唐韵通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上应当予以剔除。
关于医药费争议较大而且主要影响赔付率的问题应该属于非医保用药问题。所谓的非医保用药，应当理解为参照国家医保标准不属于保险公司赔付的那部分用药。医保标准是指国家的制定的《城镇职工基本医疗保险制度》和各省、市、自治区、计划单列市的《省市城镇职工基本医疗保险制度》的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》。
（一）、就诊医院
一般要求在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外伤除外），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。
（二）、医疗费具体项目的审核
1、挂号费、病历工本费、磁卡工本费
按医保政策规定，不属医保范畴，故保险人原则上不予承担此项费用。
2、门诊观察费
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若伤情需要，符合医保规定的均可列入赔偿，但伤势轻微、小病大养或其它非正常目的则不予赔偿。怎么解除dnf的安全模式
3、医药费
90平装修多少钱审核中主要依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》[劳社部发（2004）23号]所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，但若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。
审核的具体标准为：
（1）对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。
带有数字的成语（2）乙类药品自负比例部分予以剔除。
（3）《药品目录》中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。
（4）《药品目录》中标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。
（5）经省级药品食品监管部门批准的性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的《医院制剂目录》，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。
（6）紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。
（7）被列入《药品目录》中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。
（8）对虽在《药品目录》之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。
（9）各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。
（10）对与交通事故创伤无关的用药应予以剔除。
（11）对伤者原发疾病的用药，应予以剔除。
（12）对交通事故创伤导致原疾病加重，不经难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。
（13）对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。
（14）对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。
4、检查费
一定要根据实际情况具体问题具体分析。在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用，同时结合当地医保核定：
（1）确定检查项目的必要和合理，与伤者伤情毫无关系的检查（包括非外伤部位和原有疾病）应予剔除。
（2）对不符合医保规定的费用予以剔除。
（3）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除（CT、MRI）。
（4）检查加急费予以剔除。
霍建华演过的电视剧5、费
费一般包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与有关的费用。原则上，只要是与损伤有关的费用并符合当地医保核定就可以列入赔偿。
（1）对与损伤无关的疾病费用应予以剔除。但损伤过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病费用。
（2）对医保规定不予支付的项目的费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分费用，自负部分应予以剔除。
（3）费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。
（4）应用各种大型设备的，其伤情必须符合相应的指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。
6、材料费
（1）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。
（2）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。
（3）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对超出医保规定的部分，应予以剔除。
7、医院护理费
护理分为四级：特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理），只要伤情与护理级别符合，且医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上均应予以承担。但对原发疾病加重护理级别的应协商处理。
8、床位费
床位费一般分为急诊观察床位费、普通病房床位费、高级床位费、、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费。无论哪种床位费均应按物价和医保的规定核定，超出部分应予以剔除（住院时间计算：按计入不计出的原则）。
9、生活附加费：如取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、微波炉费
等一律不予认可。
10、救护车费和救护出诊费
对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员，其产生的救护车费和急救费用应物价和医保的规定核定，包车抢救伤员其费用可参照救护车价格标准，伤情较轻而自行包车者费用不予认可。
11、康复费、整容费、后续费
一般以就诊医院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。
（三）、医药费常见问题分析及指引
1、关于就近的问题
根据《关于贯彻执行<；中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条规定，“一般应以所在地医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”这一规定来看，确定了选择就治医院首先考虑就近原则。然而，就近仅是一个原则，在实际工作中也要考虑实际情况和需要。比如，伤者就是到了不是就近的医院了，也可能是合理的。对此，对于合理的费用也应当给予赔偿。
故我们的指导意见是对于既不是就近医院，也不是合理的的案件，我们对产生的医药费的必须性要进行严格审核。
2、关于转院的问题
根据《关于贯彻执行<；中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条规定：“应经医务部门批准而未获批准擅自另医院的费用，一般不予赔偿。”虽在实践中会遇到
受害人就诊的医院出于经济因素等各种原因的考虑要求转院，由于拒不同意受害人转院，结果导致受害人耽误等情况，但我们结合大量的案例分析得出，转院后产生的不合理费用更难以控制，
而且，存在一定的道德风险。
故我们的指导意见是此类案件原则上不同意非正常的转院。一般情况下转院须符合两个条件：一是从下级医院转向上级医院，二是从普通医院转向专科医院，而且需具备正规的转院手续。除此之外，原则上不认可转院产生的医疗费用，或在原就诊医院和转入医院之间选择其一对其产生的医药费进行正常审核赔偿，特殊情况下，须向我司人伤管理岗报备同意后方可正常审核赔付，但也必须告知其重复检查费用将不予认可。

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