临沧市基本医疗保险特殊慢性病申请表格
临沧市基本医疗保险特殊慢性病
审　批　表
单位：        　
姓名：        　
临沧市  　疗保险基金管理中心
          年　月　日
姓名奶粉排名    性别  　人员类别（在职/深圳房产贷款退休）  　 过年祝福语四字成语　
年龄    　身份证号码             
工作单位            医疗保险号  　  　
黄冈高中
申报疾病：
诊断、机构孙中山简历
用药情况及月、年平均费用：
报考mba的条件
单位意见（盖章）：
医保机构审批意见
注：1、所申报疾病必须符合特殊慢性病病种；
2、每个参保人员限申报一种特殊慢性疾病；
3、此表需附诊断证明书、出院证及相关材料。
诊断证明书、出院证及相关材料粘贴处：
简要说明申报疾病发病发展经过及情况：

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