南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
门诊特殊慢性病定点医疗机构名称：
姓名 | 性别 | 年龄 | 个人编号填志愿是怎么填的 | 感谢语人员类别 | 几点打春第一个春2023□学生 □城乡居民 | |||||
参保单位名称 | 身份证号码 | |||||||||
所属社区卫生服务中心／卫生院 | ||||||||||
门诊特殊慢性病名称（请在□内打√） | □癫痫 □脑瘫 □甲亢 □肝硬化 □冠心病 □糖尿病 □银屑病 □肺心病 □血友病 □重症肌无力 □肾病综合征 □结核病活动期 □严重精神障碍 □各种恶性肿瘤 □风湿性心脏病 □强直性脊柱炎 □甲状腺功能减退症 □慢性阻塞性肺疾病 □系统性红斑狼疮 □类风湿性关节炎 □帕金森氏综合征 □慢性充血性心衰 □再生障碍性贫血 □高血压病（高危组） □慢性肝炎巩固期 □脑血管疾病后遗症期 □高血压病(非高危组) □重型和中间型地中海贫血□慢性肾功能不全（非肾透析）□慢性肾功能不全（肾透析） □器官等移植后抗排斥免疫调节剂 | 昙花的养殖方法|||||||||
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。 本人签名： ： 年 月 日 | ||||||||||
石家庄南三条批发市场定点医疗机构临床医师意见： 经治医师： 科室主任： 医保科（办）意见：（盖章） 什么牌子的乳液好用 日期： 年 月 日 | ||||||||||
专家认定意见（非网评适用）： 专家签名： 日期： 年 月 日 | ||||||||||
专家认定意见（非网评适用）： 专家签名： 日期： 年 月 日 | ||||||||||
专家认定意见（非网评适用）： 专家签名： 日期： 年 月 日 | ||||||||||
组织认定医疗机构意见（非网评适用）： 经我院组织认定该患者病情属实，申报材料真实无误，认定 （病种）符合基本医疗保险门诊特殊慢性待遇。 医保科意见（盖章）： 日期： 年 月 日 | ||||||||||
说明：1、一张申报表只可申报一个病种，申报多个病种的须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报审核表。
2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。
3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。
4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。
发表评论