慢性病智慧化管理的实践与思考
慢性病智慧化管理的实践与思考
摘要：目的慢性病严重威胁我国老年人的健康，智慧健康管理作为老年慢性病管理的全新途径，其发展过程必然受到政治、经济、社会和技术多方面因素的影响。对我国老年慢性病智慧健康管理的传统管理模式进行分析，旨在明确自身的优势与劣势，进一步提出相应发展对策，以期为促进我国老年慢性病智慧健康管理可持续发展提供思路。
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关键词：慢性病；智慧化管理；思考
引言
人口老龄化已成为全球面临的重要社会问题，我国人口老龄化问题也日益突出。截至2019年，我国60岁及以上人口数达2．54亿，占总人口数的18．1%。老年人由于身体机能衰退，罹患慢性病的机会增加，我国老年人的慢性病患病率高达75．8%。慢性病以其高发病率、高致残率、高死亡率及高疾病负担的特点严重威胁我国老年人的健康，诸多研究表明健康管理是控制慢性病发生发展的重要举措。然而，面对我国庞大的老年慢性病服务人，传统的健康管理已难以满足社会需求。智慧健康管理作为全新管理模式，其将医疗服务与信息技
术相融合，利用信息技术优化健康监测、风险评估与疾病防治服务体系，最终实现“广覆盖、低成本、高效率”的全人、全程、全方位的区域一体化协同医疗健康管理。然而，我国老年慢性病智慧健康管理起步较晚，尚处于探索阶段。鉴于此，本文采用对我国老年慢性病智慧健康管理进行综合分析，进一步提出适合我国国情的老年慢性病智慧健康管理发展对策，以期为提升我国老年慢性病患者健康管理提供新思路，为“健康中国战略”助力。工地实习
1传统慢性病管理模式
传统慢性病管理模式分为分级式管理、契约式管理和自我管理等三种管理模式。（1）分级式管理就是根据患者病情程度分为不同等级进行管理。例如我们常见的高血压和糖尿病，可以按照血压、血糖的不同程度分为不同等级，根据患者病情等级的不同，随访的次数也不相同，但是在管理过程与内容上基本一致。在分级式管理上虽然对慢性病进行了统一的管理，但是患者个体的差异性却很难体现出来，不能及时为患者提供全方位的个性化指导，患者的生活方式得不到有效改善。（2）契约式管理就是慢性病患者与医生签订契约合同，医生及时掌握患者的生活习惯及病情，制定符合患者病情的科学有效的方案，及时改善患者生活不良习惯，定期开展走访工作，提高慢性病管理的质量和效率。契约式管
理是一种比分级式管理更有效的管理模式，能够使医生按照合同的约定对患者进行全方位的个性化，有利于提高慢性病的控制率。但由于费用较高，使用者比较少。（3）自我管理对于慢性病患者来说要求比较高，需要患者初步掌握自身病情的医学知识，了解自身病情，掌握基本技能，提升对自身疾病进行管理的知识和能力，使患者正确管理自身病情。患者通过自我管理，提高服药依从性，改变不良生活习惯，能够有效延缓病程，提高慢性病控制率。但由于对自身要求比较高，能长期坚持并有效执行的患者比较少。
2建议
2.1组建慢性病门诊管理小组
由护理部主任及大内科、肿瘤科、门诊部３名科护士长组成慢性病门诊管理小组。门诊部护士长负责专科门诊护理专家的排班、考勤管理、工作量及患者满意度等统计工作。护理部主任及相关科护士长负责慢性病管理质量考核，考核方法：每月抽查１０份电子健康档案，检查健康档案信息客观性、完整性、准确性；检查重点环节质量控制，如疾病评估、分级管理的准确性；现场考核护士专科知识和健康教育、沟通能力。考核结果在院内办公平台公示，纳入月绩效考核。
2.2开展专科护理门诊服务
慢性病筛查通过两种方式进行慢性病初筛：一是护理部组织专科门诊护士对患者住院信息和健康信息（通过医院健康中心数据平台获取）进行逐个排查；二是专科护士协同专科医生到社区、乡村进行健康调查，初步判断慢性病患者和慢性病高危患者，建立健康档案，纳入慢性病管理。健康档案内容包括：姓名、性别、年龄、现病史、既往史、经过、生理指标、实验室检查结果等。专科护士将患者健康档案上传至互联网医院健康管理平台，用于专科门诊患者健康档案信息的查看，患者可登录互联网医院患查看自己的健康档案信息。
2.3互联网医患沟通平台
医护人员可通过PC网页端和医护端移动APP进行医护患沟通；患者采用患者端移动APP、、短信接收医护发送的随访问卷、健康宣教知识，使用患者端APP与医护进行互动交流。支持采用文字、图片、语音、小视频等形式进行沟通，实现咨询、宣教、随访的业务，互动交流内容在PC网页端和医护端移动APP之间实时同步。支持电话、、APP、短信等多种沟通渠道。医护人员可以对患者进行分组管理，对医护人员进行好友管
理。医医、医护之间还可进行病历共享，转介等操作，患者也可授权信任的医护查看自己的病历以实现基于病历的咨询，上下转诊，病历讨论。
3预期效果
1）落实《健康中国2030规划纲要》的重要内容，实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15％，最终达到WHO全球非传染性疾病所致的过早死亡降低25％的这一目标。2）加强医患沟通，同时为患者开通来院就医绿通道，提供门诊预约挂号功能；最终实现慢病由医院医生对患者被动管理，改变为患者可以通过慢病APP软件主动参与自我疾病管理，为患者提供慢病健康自我管理方式。3）建立一个与居民互动的慢病信息化平台，有利于提高居民健康知识知晓率与行动转化率，延长居民寿命，提高了幸福指数。同时响应国家卫健委及酒泉市卫健委深化医疗体制改革政策，对酒泉市创建居民健康管理工作，对社会经济发展及建设和谐社会具有深远意义。4）提高医院知名度、降低医护工作量，项目建设有助于提高医院知名度、科学规范慢病管理体系；有助于帮助减轻医生工作量、提高医疗效率、提高医生业务水平；有助帮助慢病患者提高生活质量、降低就医难度，节省费用。
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4讨论
目前医疗平台已经广泛应用于各级各类医院，各诊疗单位间慢性病健康档案流转已具备基础条件，患者慢性病健康档案应在患者结束就诊后，及时从形成单位流转至社区卫生服务中心的慢性病健康档案管理部门。借助互联网、大数据和云计算等现代科学技术，进一步完善医疗卫生档案管理系统，使慢性病健康档案流转流程更为科学便利。患者在任意医院进行诊疗后，其诊疗记录均应通过统一联动的医疗健康档案管理平台流转至患者所在的社区卫生服务中心进行统一管理，确保慢性病健康档案及时准确归档，打通信息壁垒，实现健康信息的互通，方便协同诊疗，提升医疗服务质量。
结束语
随着慢性病人口数量的增加，慢性病管理引起了国家的高度重视，提出了“互联网+医疗健康”战略，致力于通过互联网信息技术助推医疗健康发展，实行“互联网+医疗健康”背景下的慢性病管理模式，对患者提供个性化的优质服务，切实提高管理慢性病的效率和效果，助力健康中国梦的实现。
参考文献
纳税实务
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