慢病高危人管理
一、 高危人发现和管理
（一）35周岁以上首诊测血压
1、首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。（即社区卫生服务中心包括所有科室及站点，省市级医疗机构指大内科。）
2、首诊定义为本年度第一次到该医疗机构来就诊。
3、要求辖区各社区卫生服务中心将2012年度1-4月的首诊测血压工作进行分类统计，按照相关要求进行随访管理。
（1）血压异常高值（收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg），完成35岁首诊测血压报表，对疑似高血压患者进行追踪确诊，经非同日（一般间隔2周）三次测量，均≥140mmHg和/或≥90mmHg可考虑确诊。）
（2）正常血压值（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg），根据高危人定义确定是否为高血压的高危人，开展高危人登记及干预工作。
（二）体检（职工体检、农医保、企退体检等）
  收集相关体检资料，结合高危人定义，确定高血压和糖尿病高危人。
二、 高危人定义
1、 慢性病高风险人为具有以下特征之一者：
（1） 血压水平为130-139/85-89mmHg；
（2） 现在吸烟者；
（3） 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；
（4） 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L
（5） 男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
2、 安卓4.0系统高血压高危人定义：
正常高值血压（收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：
（1） 男性＞55岁，女性＞65岁；
（2） 超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/㎡和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；
（3） 高血压家族史（一、二级亲属）；
（4） 吸烟；
（5） 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；
（6） 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；
（7） 缺乏体力活动；
（8） 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三脂≥1.70mmol/L(150mg/dl)；
（9） 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。
3、 糖尿病高危人定义：
（1） 有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8~＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1~＜7.0mmol/L）史者；
（2）  有糖尿病家族史者（一级亲属）
（3）  肥胖者（BMI≥28Kg/㎡）和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm；
（4）  有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史者；
（5）冬季养胃汤  高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管疾病患者；
（6）  高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.26mmol/L）者；
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（7）  年龄45岁及以上且常年不参加体力活动者。
三、高危人管理要求：
1、对检出的高危人进行登记造册。
2、利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，进行高危因素干预。
love the way you lie中文歌词3、高血压高危人每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
4、定期进行高危因素评估，每年至少开展一次指导。
市场趋势四、疑似高血压患者登记表（同医疗机构非高血压患者血压异常情况登记）
五、患者自我管理小组（现以患者俱乐部为主）
要求所有患者自我管理小组2011年度活动记录不少于2次，且必须有一个管理小组活动记录不少于6次。社区卫生服务中心负责本辖区患者自我管理小组的汇总，要求各个活动资料及记录完整，至少包含组建文件、开展活动计划、活动通知、人员签到表、活动总结、宣
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传资料或课件、现场照片或录像等。

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