特种设备达到设计使用年限继续使用的变更
行政许可申请书
编号：长审场特（）第号石家庄市长安区行政审批局：
我（单位）现向长安区行政审批局申请特种设备达到设计使用年限继续使用的变更行政许可，并提交如下申请材料：
1、含有使用单位统一社会信用代码的证明（营业执照）；
2、授权委托书（含经办人身份证）；
3、特种设备使用登记表；
4、原使用登记证；
5、经检验或者安全评估合格证明；
6、使用单位安全管理负责人同意、主要负责人批准的证明。
申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
法定代表人：申请人：(盖章)
年月日
委托代理人姓名：：
法定代表人及身份证号码：带龙字的成语
工作单位：电话：
地址：邮编：
单位授权委托书
致石家庄市长安区行政审批局：
我公司委托本公司员工        ，性别:      ，身份证号:                          到贵单位办理特种设备达到设计使用年限继续使用的变更事宜，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我司均予以认可，并承担相应的法律责任.请贵单位给予协助，谢谢！
同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
同意□不同意□修改企业自备文件的错误；
同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
同意□不同意□领取特种设备使用登记证及有关文书。
委托期限：自年月日至年月日
委托人：
（盖公章）
年月日
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特种设备使用登记表（按台（套））
特种设备使用登记表填写说明
登记类别
填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
设备基本情况
1  设备类别
按照《特种设备目录》填写。共4类，分别为曳引与强制驱动电梯、液压驱动电梯、自动扶梯与自动人行道、其他类型电梯。枫桥夜泊古诗
2  设备品种
按照《特种设备目录》填写。
3  产品名称
按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
4  设备代码
填写电梯监督检验报告上的设备代码。
5  型号（规格）
按照产品合格证或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“——”。
6  设计使用年限
按照电梯技术资料填写。技术资料中未提供的，划“——”。
7  设计单位名称
填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。
8  制造单位名称
填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
9  施工单位名称
填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
10  监督检验机构名称
填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称（全称）。如河北省特种设备监督检验院。
11  型式试验机构名称
填写型式试验机构的名称（全称）。
设备使用情况
1 使用单位名称
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填写使用单位名称(全称)。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。
2 使用单位地址
填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。
3 使用单位统一社会信用代码
填写使用单位的统一社会信用代码。
4
填写使用单位所在地的。
5 单位内编号
使用单位对设备进行管理自行编制，不超过6位。
6 设备使用地点致1500米运动员
填写设备安装在单位内的固定地点，包括所在省、市、区、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。
7 投入使用日期
填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期（包括年、月、日），《河北省电梯安全管理办法》规定，电梯应当在投入使用前办理使用登记。
8 单位固定电话
填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的。
9 安全管理员
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。
10 移动电话
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职、聘用的安全管理员的移动电话。
11 产权单位名称、统一社会信用代码、
填写产权单位名称、统一社会信用代码、，填写方式和使用单位相同。如果和使用单位为同一单位，则产权单位一栏中填写“同使用单位”，其他相应栏中划“—”。
设备检验情况
办理使用登记时的设备检验情况，包括安装、改造、重大修理监督检验。
1 检验机构名称
填写从事检验的检验机构名称。
魔兽世界黑金门2 检验类别
根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验。
3 检验报告编号
填写检验机构出具的检验报告的编号或者安全评估机构出具的安全评估报告编号。
4 检验日期
填写进行检验的日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期(年、月、日)。
5 检验结论
按照检验报告填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合格、不合格等。
6 下次检验日期
使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写。
使用单位申明和填表人员、使用单位公章
表中所示的申明，作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和安全管理人员（一般是指安全管理员)需要签字，并且注明签字日期，填表后盖使用单位公章。

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