2015-2019年陕西省农村订单定向医学生就业履约情况分析
2015-2019年陕西省农村订单定向医学生就业履约情况分析*
宋娟
（西安医学院卫生管理学院，陕西西安710021）
为解决农村基层卫生人力资源紧缺问题，国家发改委等五部门2010年印发了《开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见》，着力为农村基层医疗机构培养输送医学生。考虑到地区间经济发展不平衡的现实情况，中央财政特别支持中西部地区的五年制本科农村订单定向医学生（以下简称“定向生”）免费培养工作。本文通过对陕西省承担培养任务的三所医学院校556名本科毕业生的调查，了解其毕业后的履约和工作状况，讨论如何实现定向生“下得去”“留得住”，让此项政策能够实现落到实处，真正充实基层医生队伍。
一、资料和方法
（一）资料来源
研究对象来源于陕西省承担定向生培养的三所医学院校：西安医学院、延安大学医学院、陕西中医药大学，分别于2018年12月完成对2015、2016、2017、2018届毕业生，2020年1月完成对2019届毕业生的调查，两次调查共回收有效问卷556份。
（二）研究方法
采用抽查的方法进行现况调查，问卷内容包括受访者个人信息、履约情况、工作情况和参加规培情况四部分。其中“履约”被界定为定向生按照定向协议的约定回定向地就业或参加规培。
（三）分析方法
利用EXEEL2010软件录入数据，定量资料用SPSS21.0进行数据分析，采用描述性统计、卡方检验进行统计学分析，统计检验水准琢=0.05。定性资料使用主体框架法进行转录和分析。
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二、结果
调查对象基本情况：参与调查的总样本量为556人。其中男性203人，女生353人；2015级93人，2016级91人，2017级98人，2018级145人，2019级129人。西安医学院毕业生313人，延安大学医学院87人，陕西中医药大学156人。
（一）履约情况
摘要：目的：分析陕西省农村订单定向医学生的就业和规培情况，了解毕业定向生就业履约状况及影响因素，为完善相关政策提供依据。方法：采用自编调查问卷，应用抽查的调查方法对陕西省三所医
学院校五届毕业生进行调查。结果：陕西省农村订单定向医学生的平均履约率为93.3%；95.6%的毕业生在乡镇卫生院工作；学生毕业当年参加规培的比例为94.2%；规培期间有违约想法的定向生比例为54.5%。结论：有关部门应在加强对定向生履约管理的同时，改进招录、培养、就业、规培等细节工作，强化基层医疗卫生单位的履约意识。
关键词：农村订单定向；履约；就业；住院医师规范化培训
中图分类号:G640文献标志码:A文章编号:2096-000X(2021)08-0193-04
Abstract:Objective:This study aims to analyze the employment and standardized residency training status of targeted admission medical students in Shaanxi province,and understand the performance status and influencing factors of graduation targeted admission medical students,and provide policy recommendations.Methods:A self-compiled questionnaire is used to investigate the graduates from three medical colleges in Shaanxi province.Results:the contract fulfillment rate of targeted admission medical students in Shaanxi province was93.3%.95.6%of the graduates work in township hospitals;94.2%of the students took part in the program after graduation.The proportion of directional students who have the idea of default during the training period was54.5%.Conclusion:The relevant departments should improve the details of recruitment,training, employment and training,so as to strengthen the awareness of the implementation of the grass-roots units.
Keywords:targeted admission program;contract fulfillment;obtain employment;standardized residency training program
*基金项目:2018年陕西省教育厅项目“陕西省农村订单定向医学生履约情况及相关政策研究”(编号:18JK0653)
作者简介：宋娟（1977-），女，汉族，湖北荆门人，硕士，副教授，研究方向：卫生法学、卫生政策。
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2015届定向生履约率较高，但2016届毕业生履约率有所回落，此后履约率逐步回升，2019年三所学校的定向生平均履约率恢复到95.3%。其中西安医学院作为陕西省定向生培养人数最多的院校，毕业生履约率较高且保持稳定（见表1）。经统计分析，毕业生的性别、定向地与生源地是否一致、毕业院校和毕业时间对履约率均没有影响。
如表2和表3所示，定向生选择履约考虑的原因排名前两位的依次是：违约金较高、担心违约后被记入诚信档案不利于职业发展。定向生未履约考虑的原因中占比最高的是基层就业职业发展空间受限，其次是基层福利待遇较低。
（二）工作情况
履约定向生到定向地卫生行政部门报到后2-3个月内确定就业单位的占比最高（47%）；4-5个月确定就业单位的为20.4%；1个月内确定用人单位的为72人，仅占履约总数的13.9%。
在履约毕业生中，定向就业到乡镇卫生院或社区卫生服务中心的占95.6%，较好地实现了国家制定该项政策的初衷。
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1.定向生毕业后与单位签订劳动合同的情况
定向生毕业后与单位签订劳动合同的状况不理想。仅有6.8%的毕业生在毕业后1个月内与单位签订劳动合同，2-3个月内签订劳动合同的占24.7%，6个月以上才签定劳动合同的占11.5%，高达35.5%的毕业生截至本次调查尚未签订劳动合同。
2.就业单位编制落实情况
通过调查发现，毕业时间较长的学生编制落实率较高，其中2015届定向生的编制落实率达到了90.9%。但是刚毕业不久的2018届和2019届定向生半年内的编制落实率仅为59.1%和60.2%。经检验，毕业年份与编制落实情况具有统计学意义。
3.定向生服务期满后的打算
本研究结果显示，有195名同学选择到县级以上医
毕业时间西安医学院延安大学医学院陕西中医药大学合计2015年68（93.2）19（100.0）——87（95.7）2016年36(87.8) 22(88.0) 23(88.5) 81（88.0）2017年31(96.9) 22(100.0) 37(84.1) 90（91.8）2018年84(100.0) 14(93.3) 40(86.9) 138（95.2）
2019年合计
79(95.2)
298(95.2)
4(66.7)
81(93.1)
39(100.0)
140(89.7)
123（95.3）
519（93.3) 表1定向生履约情况校际、年度统计表（n，%）
注：陕西中医药大学2016年开始招收定向生，因此履约情况未计入2015年的数据履约原因选择人数占履约人数百分比
违约金较高
担心违约后被记入诚信档案不利于职业发展396
314
76.3
60.5
签了协议就应当履行
有编制
定向地离家近
工作稳定
对专业未来的发展有信心170
120
98
97
39
32.8
23.1
18.9西安医学院是几本
18.7
7.5
不履约主要原因选择人数占履约人数百分比
基层就业职业发展空间受限福利待遇较低
离家远不能照顾家人
服务期太长
基层条件艰苦389
339
232
226
185
75
65.3
44.7
电脑办公耗材
手机root权限43.5
35.6
表2定向生履约主要考虑因素（n，%）
表3定向生不履约主要考虑因素（n，%）194--
原因人数占规培违约意愿人数百分比
对专业发展信心不足规培期间收入低对定向单位信心不足
离家太远
其它149
129
72
6
43
52.7
45.6
25.4
2.1
15.2
院工作，占履约学生的37.6%；有146名同学想要考研深造，占28.1%；63人则打算离开医疗卫生系统，占12.1%；继续留在基层医疗机构的47人，仅占9.1%。
（三）定向生参加规培情况
调查数据显示，截至调查之日所有履约毕业生都参加了规培，其中94.2%的定向生毕业当年参加规培。当年没有参加规培的主要原因是定向单位或县卫健局不同意。参加规培的定向生月收入在2001-3000元的人数比例最高，为48.7%；月收入1001-2000元的占14.5%；3001-4000元的占14.3%；月收入4001元以上的为101人，占规培人数的19.5%。
规培期间有违约想法的定向生283人，占履约人数的54.5%。如表4所示，不愿履约的原因主要是对专业发展信心不足和规培期间收入低，选择这两个原因的定向生分别占到了有违约想法学生人数的52.7%和45.6%。上述情况与定向生毕业时不履约的原因相同。
三尧讨论
1.陕西省定向生就业履约状况整体良好，但主动履约内在动力不够。西安医学院、延安大学医学院和陕西中医药大学三所高校的毕业生履约情况虽有所差别，但整体履约率均保持较高水平。陕西中医药大学定向生毕业履约率稍低，原因之一为该校定向生是中医学专业，部分毕业生认为农村基层医疗机构发展空间小而选择违约。陕西省定向生的履约率和其他省份相比稍低[1]，这可能是因为陕西省经济发展水平不高，基层医疗机构的硬件条件和医生待遇不高，学生对未来的职业发展前景信心不足。
尽管整体履约率较高，但学生履约的主要考虑因素是违约成本过高，履约的内在动力较弱。2015年首届定向生毕业后，各省纷纷加强了履约管理[2]。原陕西省卫计委等三部门于当年发布文件，明确规定违约学生不仅要承担经济责任，而且要承担诚信及工作机会的违约成本——
—文件要求将履约情况纳入医师诚信管理，公布违约记录，并记入人事档案。对拒绝履约的免费医学毕业生，5年内不得应聘全省行政范围内的各级各类事业单位。上述规定对定向生履约意愿产生重要影响：定向生绝大多数来自农村地区，家庭经济条件较差，无力承担违约带来的沉重经济成本，更担心
违约后丧失未来就业机会，影响长远职业发展。上述规定促使定向生更为理性地选择是否履约[3]。因此除2016届定向生履约率有所下降外，从2017届开始履约率回升并保持稳定。但这种被动履约的情况可能不利于定向生服务期满后继续留在基层医疗机构工作。
2.毕业生基层就业率高，但就业环节的细节仍待改进。陕西省超过95%的履约定向生下沉到乡镇卫生院就业，实现了国家定向生培养政策的初衷——
—“下得去”。但各基层卫生行政主管部门和定向单位在就业安置过程中的细节还有待改进。
尽管数据分析显示生源地和定向就业地不一致的情况对履约率没有明显影响。但调查中部分“离乡”学生反映生源地和就业地距离过远使得履约过程非常艰辛：如生源地是陕南地区的学生被定向至陕北地区，语言、生活习惯的巨大差异使得当初报考时离家近、照顾家人的初衷无法实现。存在类似问题的陕北学生无法通过有关部门申请调换。此外，如果两名定向生上学期间结婚也无法申请双方定向至同一地区。在这些细节上，其他省份更为灵活的做法可以作为参考借鉴。
物联网工程主要学什么根据定向协议的规定，定向生毕业后应在一个月内到定向地县级卫健部门报到。但调查结果显示毕业生明确就业单位的时间、签订劳动合同时间以及编制落实的时间都较长。截至2019年底，2015届定向生尚有接近20%的人没有落实事业单位编制。这种情况会直接影响学生的福利待遇，也会对参加规培、后续履约包括服务期满后的续约产生间接负面影响。
3.规范化培训政策在陕落实较好，但学生毕业当年的规培率没有达到政策要求。
问卷统计结果显示，陕西省订单定向医学生参加规培比例很高，但部分毕业生因定向单位和县卫健局不同意而无法在毕业当年如期参加规培。在定性访谈中我们也了解到少数毕业生截至被调查之日仍然因就业单位
表4陕西省2015-2019届履约定向生规培期间违约意愿原因分布（n，%）
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不同意而不能参加规培。这与陕西省要求保障应届定向生毕业当年参加规培的文件精神不一致。
此外，规培期间定向生的收入水平仍有待提高，超过一半的定向生规培期间月收入不足3000元。该收入水平与学者对其他省份毕业定向生的追踪调查结果基本一致。因为是否落实编制会影响定向生的收入水平，因此不落实编制的定向生月收入也偏低[4]。根据麦可思研究院发布的就业数据，中国大学生本科毕业的平均薪酬水平分别为2016届4376元，2017届4774元，2018届5135元[5]。陕西省已毕业定向生的收入水平不仅与其就读期间的期望月薪有差距[6]，与同期毕业的本科生相比也偏低。收入低加之对未来专业发展信心不足的因素导致超过一半的同学在规培期间产生违约想法。访谈中有定向生反映，规培期满后来自规培医院的收入没有了，月收入会更低。作为曾经被高分录取的优秀高中生，本
科毕业后的收入却远低于同龄人。这种情况不利于定向生服务期内安心履约，也成为妨碍定向生服务期满续约的重大隐患。
四、建议
（一）完善定向生招录、就业工作细节，保障定向生履约率
加大定向生高考招录阶段的宣传力度和透明度，明确毕业后的工作地点、福利待遇等具体问题，在定向协议中明确规定相关当事方权利义务并告知签约学生和家长。使考生和家长在报考前对未来的工作前景抱有合理预期，避免毕业时或工作后心理落差巨大导致不履约。同时，改进定向生录取程序，尽可能让更多的学生实现生源地和定向地一致的报考初衷。对于在读期间出现的特殊情况，如夫妻双方都是定向生并希望能定向至一地等要求，可以在省级范围内建立定向地调整申请机制，回应学生的合理需求，体现政策的灵活性和人性化。在校培养阶段应关注学生的沟通诉求，定向地卫生行政主管部门可建立定向单位与学生之间的沟通渠道，让学生提前了解未来的工作情况，调整心理预期，减少违约隐患。
（二）为农村基层医生提供更好的职业发展空间，提升定向生履约主动性
国家不仅在定向生就读期间给予经济补助，也应加大对其工作后的经济支持力度[7]，提高包括定向生
在内的基层医务人员收入水平，让他们能够安心坚守农村基层。由于目前研究生就读与住培同时进行，周期相同，可
以考虑允许定向生考研，同时加强履约管理，以满足定向生提升学历的需求。国家七部委2019年发文进一步对定向生履约期间的编制落实、单位流动、职称晋升等问题做出规定，为毕业生在基层工作创造了更宽松的外部环境[8]。上述政策应尽快落到实处，解决定向生的后顾之忧，让履约的内在动力更为强劲。
（三）增强地方卫生行政主管部门和定向就业单位法治意识，为毕业生安心基层工作创造条件
为落实定向生的就业安置工作，国家出台了多项保障定向生基层就业权益的文件。但个别基层卫健局和定向单位在政策落实过程中打折扣，缺乏契约精神和法治观念，既损害政府形象，也影响了政策在学生中的口碑。省、市级卫健部门应加强对基层单位的履约监督，督促上述单位落实有关规定，在定向生毕业报到后尽快确定就业单位、落实事业单位编制、确保定向生当年参加规培、不随意扣发定向生工资福利、按合同规定为违约学生办理解约手续等。通过政府部门的模范履约，树立政府公信力，为定向生服务期满后的续约和在校定向生毕业如期履约创造良好的外部环境。
参考文献:
[1]张众，张超，黄明玉，等.农村订单定向医学生就业与规培：两年跟踪分析[J].中国卫生政策研究，2018，11（9）：34-39. [2]张佩如.四川省推进定向医学生诚信管理体系建设[J].中国卫生人才，2019（7）：22-23.
[3]郭玉琼.安徽省首届农村订单定向医学本科生履约状况分析——
—以理性选择理论为视角[J].辽宁医学院学报，2016，14（1）：30-32.
[4]张超，陈楚康，张众，等.首届订单定向医学毕业生就业现状研究[J].中国卫生政策研究，2017，10（5）：27-33.
[5]2018届大学本科毕业生平均月收入5135元[EB/OL].（2019-06-10）[2019-10-10].http：//news.sina/c/doc-i原hvhiews7850417.shtml.
[6]刘鸿宇，孙玉凤，汤榕，等.医学生基层就业意愿及影响因素分析：以宁夏为例[J].国外医学·卫生经济分册，2015，32（4）：166-169.
[7]王强芬.美国乡村医生培养经验及启示[J].中国农村卫生事业管理，2019，39（10）：746-749.
[8]关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知[Z].（2019-10-11）[2019-10-15] v/zhengcewenjian/11347.html.
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