国内外铁路交通事故和事故征候管理研究
2021年1月（总第411期）
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标准化工作
STANDARDIZATION WORK
第49卷Vol.49第1期No.1iphone游戏推荐
铁道技术监督
RAILWAY QUALITY CONTROL
收稿日期：2020-11-02
基金项目：中国国家铁路集团有限公司科技研究开发计划
（2019F019）；中国工程院重大咨询研究项目（2019-ZD-39）；中国铁道科学研究院集团有限公司基金（2019YJ185）
作者简介：张鹏，副研究员；李秋芬，助理研究员；
李晓宇，副研究员；赵林，助理研究员
0引言
近年来，随着我国高速铁路、重载铁路、高原
铁路技术的发展，我国铁路技术的影响力越来越大，受到世界各国的关注。世界范围内铁路行业普遍适用的安全风险管理，对铁路交通事故管控提出了突出重点、分级及精细化的管理要求。为持续提升我国铁路技术和安全管理的国际影响力，促进中国铁路“走出去”，有必要研究国外主要铁路发达国家和组织的事故管理模式，将我国铁路技术和安全管理标准融入到国际标准中，同时满足我国当前铁路行业安全管理的新要求。
随着对风险管理的重视，国内外各行业在安全生产管理中，对未构成事故但严重威胁安全生产的事件均非常关注。欧盟、美国、日本、澳大利亚等组织和国家的铁路、航空、海运等交通运输行业对这类事件常用“incident ”来表述。我国民航从20世纪90年代引入“事故征候”（incident ）的概念，并逐步形成一套成熟的事故及事故征候管理体系。
在我国铁路安全管理中，对于那些未造成严重人员伤亡和设备损坏，但影响或可能影响铁路运营安全的事件，曾使用“事故苗子”“未遂事故”“险兆事故”等词语描述，但并未给予明确、统一的定义，容易与
隐患、危险源等定义混淆。为与国际上的事故划定标准接轨，将我国发生的此类事件统称为“事故征候”。
1
国外铁路交通事故和事故征候管理
1.1
欧盟
欧盟铁路实现互联互通后，其安全管理实际上
国内外铁路交通事故和事故征候管理研究
张
鹏，李秋芬，李晓宇，赵
林
（中国铁道科学研究院集团有限公司铁道科学技术研究发展中心，北京100081）
摘要：为促进我国铁路技术和安全管理与国际接轨，持续提升我国铁路的国际影响力，研究欧盟、
美国、日本、澳大利亚等组织和国家铁路交通事故及事故征候管理模式，分析其机构设置、事故或事故征候的定义及等级划分、调查理念等方面的特点，提出改进我国铁路交通事故管理的建议。建议明确我国铁路交通事故征候的定义及范围划分标准，建立完善管理制度和事故征候管理模式，实现分级及精细化管理。对于轻微的、未造成实际损失的安全事件，应突出原因分析。
关键词：铁路交通事故；事故调查；事故征候；管理模式中图分类号：U298.5
文献标识码：A
文章编号：1006-9178（2021）01-0005-06
Abstract ：In order to promote the integration of China railway technology and safety management with the interna⁃tional standards,and continuously enhance the international influence of China railway,the management modes of railway traffic accidents and incidents in the EU,USA,Japan,Australia are studied,and the characteristics of their in⁃stitutional settings,definition and classification of accidents or incidents,and investigation concept are analyzed,and the improvements on accident management of China railway traffic is proposed.It is suggested that the d
efinition and scope division standard of railway traffic incident should be clarified,and the management system and incident man⁃
agement mode should be established to implement hierarchical and lean management.For minor safety incidents that do not cause actual loss,the cause analysis should be highlighted.
Keywords ：Railway Traffic Accident;Accident Investigation;Incident;Management Mode
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国内外铁路交通事故和事故征候管理研究
标准化工作是在一个整体框架下实施的。从2016年6月15日起，欧洲铁路局（European Railway Agency ）更名为欧盟铁路局（European Union Agency for Rail⁃ways ）。从2019年6月16日起，欧盟铁路局成为唯一为在欧盟范围内跨国运行的新造机车车辆、欧洲铁路运输管理系统（ERTMS ）地面设备，以及铁路运输公司颁发运营许可的机构。
2004年4月30日，欧盟颁布指令2004/49/EC
《铁路安全指令》（Railway Safety Directive ），为铁路安全建立了一个统一的安全监管架构，保障欧盟
铁路安全的发展与完善。之后多次修订该指令。欧盟在对2004/49/EC 指令进行彻底修订后，2016年5月11日，颁布2016/798/EU 《铁路安全指令》
（Derective on Railway Safety ）。
2016/798/EU 指令沿用了2004/49/EC 中对“事
故（accident ）”和“事故征候（incident ）”的定义，并在第5章规定了事故和事故征候的调查要求。
事故指不期望的、意外突发的或一系列具有危害性后果的事件，包括冲突、脱轨、平交路口事故，以及运行中的机车车辆造成的人身事故、火灾和其他事故。其中，任何导致人员死亡或5人及以上重伤，或对机车、基础设施或环境造成200万欧元以上损失的列车冲突事故或列车脱轨事故，以及其他明显影响铁路安全或违反安全管理规定的事故被列为严重事故（serious accident ）。
事故征候指未构成事故或严重事故，但影响铁路运营安全的事件。欧盟要求各成员国上报可能导致严重事故的事故征候，包括车轮、车轴、轨道破损，危险侧信号故障，危险信号传递，轨道扣件脱落等。2014—2018年欧盟各国上报的各类事故征候
数量如图1所示。
2016/798/EU 指令第5章对事故及事故征候的
头菜
调查，要求各成员国成立独立的事故调查机构，从安全角度对所有严重事故开展调查，以避免再次发生，而且应将调查结果公布于众。必要时，对可能
导致严重事故的事故和事故征候也可以展开调查。调查的目的是从事故或事故征候中吸取经验教训，以提高铁路整体的安全性，不涉及任何责任认定和责任追究。1.1.1
英国
英国通过《铁路与运输安全法2003》（以下简称“2003法案”）和《铁路（事故调查和报告）条例2005（SI1992）》（以下简称“2005条例”）将欧盟2004/49/EC 指令转变为英国法律。2020年1月31日，英国正式脱离欧盟，从退出日到2020年12月31日的过渡期内，欧盟铁路安全指令在英国继续适用。
英国铁路事故、严重事故和事故征候的定义与欧盟2004/49/EC 指令中的定义一致，而且没有划定其他更细致的事故等级。
英国铁路监管机构为运输部（DFT ）下设的铁路监管办公室（Office of Rail Regulation ，ORR ），不具有事故调查职责。事故调查由独立机构英国铁路事故调查部（Railway Accident Investigation Branch ，RAIB ）负责。RAIB 依据2003法案设立，并在2005条例中规定了其职责。RAIB 于2005年10月开始，负责整个英国干线铁路、地铁、有轨
电车及传统铁路的事故和事故征候调查。
RAIB 事故调查范围包括：欧盟2004/49/EC 指
令第19条（1）款和（2）款规定的所有严重事故和可能导致严重事故的其他事故和事故征候。
RAIB 发布的《英国铁路事故及事故征候快速
通报指南》（A Quick Guide to Notifying Accidents
and Incidents on UK Railways ）中规定了22种事故或事故征候快速通报要求，包括2004/49/EC 指令规定的严重事故、欧盟要求上报的事故征候，以及除此以外的其他事故或事故征候。例如，导致线路关闭超过6h 的事故或事故征候（与天气有关的情况除外）。RAIB 不负责调查与铁路运营无关的事
故或事故征候。例如，火车站站场发生的小火灾，或者人员在车站人流中被绊倒。RAIB 调查的目的是防止未来事故和事故征候的发生，提高铁路安全，不进行责任追究和责任认定。
根据RAIB 发布的《2019年年度报告》，
RAIB
80007000600050004000300020001000
事故征候数量/件
轨道损坏
轨道扣
件脱落
危险信
号传递
危险侧信号故障车轮或车轴破损事故征候类型
—2017年；
—2016年；
—2015年；—2014年；
—2018年
图1
2014—2018年欧盟各国上报的各类事故征候数量
铁道技术监督第49卷第1期
在2019年共收到381起铁路交通事故和事故征候通知，开始了13项调查，完成发布17份完整的调查报告。
1.1.2德国
德国的铁路交通事故包括冲突、脱轨、人身意外伤害或死亡、平交道口碰撞、火灾及其他在铁路运营中对人身、财产或环境造成损害的事件。事故分为严重事故、重大事故及其他事故。严重事故的定义与欧盟2016/798/EU指令中的定义一致。重大事故指至少涉及1辆正在行驶的铁路车辆，并导致至少1人死亡或重伤，或造成至少
15万欧元财产损失，或在主线上超过6h运营中断的事故。
事故征候（störung）指与列车运行有关，虽未构成事故，但影响列车运行安全的事件，通常没有直接的人身伤害、设备或环境损害，包括列车在车站未经授权通过，未经授权进入占用的轨道区域，在平交道口发生的影响铁路安全的事件、车辆故障、基础设施损坏，以及其他由于操作错误而造成的影响铁路安全的事件。
德国铁路监管机构为德国联邦交通和数字基础设施部（BMVI）下设的联邦铁路局（Eisenbahn-Bundesamt，EBA），但不具有事故调查职责。事故调查由联邦铁路事故调查局（Die Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung，BEU）负责，但EBA 车辆及运营部门的官员有义务参与BEU组织的事故分析。BEU于2017年7月14日成立，由位于波恩的总部和4个研究区组成，负责调查铁路运营中的铁路交通事故和事故征候。
2016年6月27日，德国颁布《铁路事故调查重组法》，并将2016/798/EU指令的内容纳入其中。
BEU负责调查欧盟2016/798/EU第20条（1）款和（2）款规定的严重事故及可能导致严重事故的事故或事故征候，并编制、出版调查报告。在调查过程中，EUB可以随时提出包括改善操作安全性措施的安全建议。
德国将铁路交通事故和事故征候统称为“危险事件”。根据BEU发布的《2019年年度报告》，BEU在2019年共收到2376起危险事件通知，包括1621起铁路交通事故和755起事故征候。对15起危险事件启动了调查，完成并发布16份调查报告，涉及2019年发生的5起及以往发生的11起
铁路交通事故和事故征候。
1.1.3法国
中国铁路事故法国铁路监管机构为运输部下设的铁路公共安全办公室（L’Établissement Public de SécuritéFerro⁃
viaire，EPSF）。EPSF不具有事故调查权。事故调查由独立机构陆路交通运输事故调查局（Le Bu⁃reau d’Enquêtes sur les Accidents de Transport Ter⁃restre，BEA-TT）负责。
BEA-TT于2004年1月26日成立，职责是独立的，对严重或潜在严重的地面运输事故或事故征候（范围包括铁路、公路、地铁、有轨电车、内河航运等）开展技术调查，以查明原因并发布安全建议。在铁路领域，BEA-TT负责调查欧盟2016/798/EU指令规定的严重事故和可能导致严重事故的铁路交通事故
和事故征候。
根据BEA-TT发布的《2019年年度报告》，BEA-TT在2019年完成并发布7份铁路交通事故调查报告，其中包括3份“严重事故”调查报告。
1.2美国
美国《联邦法规》第49篇（CFR）第225部分《铁路事故/事故征候：报告分类和调查》（Rairoad Accidents/Incidents：Reports Classification，and Investigations）中定义了铁路交通事故和事故征候，并对铁路交通事故和事故征候的报告提出要求。
铁路交通事故和事故征候（accidents/inci⁃dents）包括在平交道口发生的铁路轨道设备与公路使用者之间的任何碰撞、列车事故和列车事故征候，以及造成或可能造成人员伤亡或铁路员工职业病的事件。
（1）列车事故（train accident）指任何冲突、脱轨、火灾、爆炸、天灾或其他涉及轨道设备的事件，并且对设施设备损害超过报告阈值（2008年的报告阈值为8500美元，目前的报告阈值为2017年设定的，为10700美元）。
（2）列车事故征候（train incident）指虽导致人员伤亡，但对设备的损坏未超过报告阈值的事件。
由此可见，美国铁路没有对铁路交通事故及事故征候进行明确区分，但对列车事故（train ac⁃cident）和列车事故征候（train incident）制定了明确的标准。
美国铁路监管机构为运输部（Department of
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按部首查字国内外铁路交通事故和事故征候管理研究标准化工作
Transportation，DOT）下设的美国联邦铁路管理局
（Federal Railway Administration，FRA）。FRA根据
1966年的《运输部法》（Department of Transporta⁃
tion Act）创建，是美国运输部负责联运的10个机
构之一。FRA具有事故调查权，但其总部不承担
具体的调查任务。总部将所有事故调查任务均指派
给联邦铁路局8个地区的区域业务办公室。
相比于FRA，美国国家运输安全委员会（Na⁃
tional Transportation Safety Board，NTSB）具有更高
的事故调查优先级。NTSB是向国会负责的独立联
邦机构，负责调查美国发生的每起民航事故，以及
在其他运输方式（铁路，公路，海运和管道运输）中发生的严重事故。
NTSB并未明确划分铁路交通事故等级，也未具体规定调查范围，主要根据是否需要改进安全的建议及公众关注情况而定。因此，在FRA调查事故过程中，NTSB认为有必要时才会介入。在FRA 事故调查过程中，如果NTSB事故调查人员出现在现场，FRA调查员应充分配合。当NTSB和FRA 共同调查同一事故时，NTSB负责指挥现场调查，包括向媒体发布消息。
NTSB调查的铁路交通事故大部分涉及货运列车冲突或脱轨，包括旅客列车、快轨运输等公众旅行事故。事故调查包括人员伤亡和设备损坏情况。NTSB调查的目的主要是向联邦政府及州政府监管机构、行业安全标准组织、铁路和轻轨公司等提出安全建议。NTSB平均每年调查不到10起铁路交通事故。
FRA要求报告的铁路交通事故和事故征候包括：①列车事故（train accident）；②平交道口事故征候（highway-rail grade crossing incidents），指在平交道口，铁路和公路使用者之间的任何碰撞；
③其他事故征候（other incidents），指未构成列车事故或平交道口事故征候，但造成人员死亡、受伤或铁路员工职业病的事件。在《FRA事故调查指南》（FRA Accident Investigation Guidelines）中，FRA详细规定了会对哪些类型的事故和事故征候进行调查。
FRA公布的数据显示，美国铁路平均每年会发生上万起铁路交通事故和事故征候，FRA总部会指令调查大约100起铁路交通事故和事故征候。2019年FRA公布的铁路交通事故和事故征候数量如图2所示。
1.3日本
在日本铁路的事故管理中，对铁路交通事故（鉄道事故）和有轨电车事故（軌道事故）分别进行了规定。《铁路事故等报告规则》第3条规定“铁路交通事故”（鉄道運転事故）包括机车车辆运行中发生的冲突、脱轨、火灾事故、平交道口事故、道路故障事故（在平交道口以外的道路上，机车车辆与行人或车辆等发生碰撞或接触的事故）、铁路人身伤害事故、铁路物损事故（因机车、车辆运行导致的经济损失达到500万日元及以上）等7种类型。
《运输安全委员会设置法》第2条第3项、第4项定义了列入调查的“铁路交通事故”（鉄道事故）。其定义的“铁路交通事故”指铁路“严重事故”，并在《运输安全委员会设置法施行规则》中划定了范围。
水调歌头原文严重事故包括：①列车运行中发生的冲突、脱轨、火灾事故；②平交道口、道路故障、铁路人身伤害
事故中造成乘客、铁路职工死亡，或者5名其他人员死亡，或者因未安装道口防护设施导致的死亡，或者因铁路职工处理不当或设备设施故障等原因导致的死亡等情况；③被认定为特例的平交道口、道路故障、铁路人身伤害及铁路物损事故；④专用铁路上发生的被认定为特例的铁路交通事故；⑤在有轨电车上发生的涉及乘客、机组人员死亡或涉及5人及以上伤亡的事故或其他特例事故。
“铁路交通事故征候”（鉄道事故の兆候）在《运输安全委员会设置法》中被定义为有可能发生铁路交通事故的事件。在《运输安全委员会设置法施行规则》第2条中，规定了铁路交通事故征候的具体范围，主要涉及闭塞管理不当、信号指示
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关于中秋节的优美句子
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—列车事故（train accidents）
；—平交道口事故征候（highway-rail grade crossing incidents）
；—其他事故征候（other incidents）
图22019年FRA公布的铁路交通事故和事故征候数量
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铁道技术监督第49卷第1期
错误、信号冒进、本线偏离、施工维护中违规开行、设施故障、设备故障、危险品泄露、违反安全法等情况。日本运输安全委员会（Japan Transport
Safety Board，JTSB）详细列出了需要调查的10种典型事故征候事例，并在数据统计信息中将列入调查的铁路交通事故征候称为“铁路严重事故征候”（鉄道重大インシデント）。
日本铁路监管机构为国土交通省下设的铁道局，不具有事故调查权。事故调查由隶属国土交通省的独立机构JTSB负责。
2008年10月1日，航空铁路事故调查委员会和海难裁判厅改组整合成立JTSB。JTSB独立于行政机构，负责调查航空、铁路和船舶的事故，以及严重事故征候。调查目的是，从安全角度向事故原因相关各方提出建议和意见。
2019年，JTSB调查的铁路交通事故共28起，其中2019年发生17起。调查铁路交通事故征候5起，其中2019年发生2起。公布铁路交通事故调查报告13件，铁路交通重大事故征候报告3件。
1.4澳大利亚
澳大利亚铁路监管机构为国家铁路安全监管办公室（Office of the National Rail Safety Regulator，ONRSR）。ONRSR根据《铁路安全国家法（南澳）2012》（Rail Safety National Law（South Aus⁃tralia）Act2012）要求，在2012年从基础设施及交通部分离出来，是一个独立机构。ONRSR不具有事故调查职责，事故调查由独立机构澳大利亚运输安全局（Australian Transport Safety Bureau，ATSB）负责。
ATSB是澳大利亚国家运输安全调查机构，完全独立于运输监管机构、政策制定者和服务提供商，主要负责改善航空、铁路和海上安全。ATSB 根据《2003年运输安全调查法》（以下简称“TSI 法案”）开展调查，包括有选择性和系统性的独立调查。调查关注的是如何提高未来的安全性，而不是以行政、监管或刑事诉讼为目的。ATSB致力于提高利益相关方对安全问题的认识和行动，并培养行业和公众对交
通系统的信心。TSI法案将指定人员和组织向ATSB报告的一系列安全事件称为“可报告事件”，并在TSI法案中定义了可报告事件。
ATSB并不对所有可报告事件进行调查，但每份可报告事件的详细信息都保留在ATSB事件数据库中，并定期分析，以确定事故趋势和存在的问题。
在ATSB调查程序中，事故被划分为5个级别。但ATSB调查主要考虑调查能否提高安全性和投入调查的资源。因此事故级别的规定不像我国铁路那样，有很严格的指标。无论什么级别的事故，
ATSB都可以决定是否开展调查。2019—2020年，ATSB共收到663份可报告事件，启动4次复杂的铁路交通事故调查和2次短期铁路交通事故调查，完成5项铁路交通事故调查和3项短期铁路交通事故调查。截至2020年6月30日，ATSB仍在调查的铁路交通事故和事故征候有12起（11起复杂调查和1起短期调查）。
2国外铁路交通事故管理特点
分析欧盟、美国、日本、澳大利亚等组织和国家对铁路交通事故和事故征候的定义、等级划分、管理理念等可见，国外铁路交通事故和事故征候的管理有如下特点。
（1）在事故调查机构设置方面，除美国外，英国、法国、德国、美国、日本、澳大利亚等主要铁路发
达国家的事故调查大多由独立机构进行，铁路监管机构均不参与。
（2）在事故调查目的方面，美国、日本、澳大利亚等国家的铁路事故调查机构均以查明事故原因、采取相关措施、强化铁路运营安全水平为目的，向事故相关方提出安全建议，没有强制整改的权力，事故调查并不涉及责任认定和责任追究。
（3）在事故调查范围方面，美国FRA和NTSB、英国RAIB、德国BEU、法国BEA-TT、日本JTSB、澳大利亚ATSB等，在事故调查中，均仅涉及列车运行相关事故和平交道口事故。在大多数情况下，闯入铁路线路的事故（类似于我国的路外事故）由警察局调查，非行车相关的人身事故由职业健康与安全机构调查。
（4）在事故调查周期及深度方面，事故调查机构调查的多是涉及列车冲突、脱轨等严重事故和可能导致严重事故的典型事故征候，数量较少，每年一般不超过10起。调查周期较长、调查较深入、原因分析较为彻底。
（5）在铁路交通事故等级划分方面，美国、日本、澳大利亚等国家并没有制定严格意义上的事故等级。欧盟对铁路交通事故、事故征候等的定义基本是概念性描述，只是在“严重事故”中有伤
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