深圳光明新区2015年“12·20”特别重大滑坡事故始末及救援处置情况
一、事件简介
在2015年12月20日中午，位于深圳光明新区的红坳渣土受纳场发生滑坡事故，该事故造成了73人死亡，4人下落不明，17人受伤（重伤3人，轻伤14人），33栋建筑物（厂房24栋、宿舍楼3栋，私宅6栋）被损毁、掩埋，90家企业生产受影响，涉及员工4630人。事故造成直接经济损失为8.81亿元。
二、事件处置
事故发生后，党中央国务院高度重视，习总书记立即作出重要指示，要求第一时间抢救被困人员，尽全力减少人员伤亡，做好伤员救治和善后工作。李克强总理也作出重要批示，提出救援处置要求。经各方努力，2016年1月14日，事故救援及现场处置完毕，外运土方278万立方米，现场见底验收面积18.4万平方米。17名伤员得到妥善医治。受事故影响的90家企业、4630名员工得到妥善安置。
事故发生后，深圳市迅速成立现场救援指挥部，将事故现场分成35个网格，打通6条救援通
道，组织力量24小时连续开展现场救援，利用生命探测仪、搜救犬开展9次地毯式排查，调集飞艇现场测绘，并结合光学雷达、地质雷达、高密度电法等高科技手段探测，对被埋区域建筑物进行定位开展救援。现场救援除对掩埋者重点位置实施定点挖掘外，还调配大型设备开展大规模运土作业。同时，安排近400名观察员24小时坚守现场，辅助救援人员进行作业观察，尽最大努力人救人和搜寻遇难者遗体。12月23日6时40分成功救出一名幸存者。但十分遗憾的是，目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日现场救援工作结束，累计外运土方278万立方米，现场见底验收面积18.4万平方米。高峰时期，参加救援的各方力量达10681人，投入大型机械设备达2628台。
在组织开展现场搜救工作的同时，指挥部还协调国家和省、市岩土、燃气、地质等领域200多名专家对现场进行分析，评估再次发生灾害的可能性，对滑坡事故现场山体进行实时监测，针对滑坡区域“残留体”出现裂缝现象，开展“削坡”作业，严密防范二次滑坡。组织专业力量对现场各类危化品进行彻底核查、登记并进行妥善处理。安排中石油抢修队对现场受损的“西气东输”管道进行抢修，铺设临时管道350米。本次事故应急处置中没有发生次生灾害和衍生事故，没有暴发疫情。
深圳疫情风险等级2015年12月25日，在国务院深圳光明新区“12·20”滑坡灾害调查组排除山体滑坡、认定不属于自然地质灾害的基础上，依据有关法律法规并经国务院批准，成立国务院广东深圳光明新区渣土受纳场“12·20”特别重大滑坡事故调查组。调查组由安全监管总局、公安部、监察部、国土资源部、住房城乡建设部、全国总工会和广东省人民政府等有关方面组成，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请规划设计、环境监测、岩土力学、固体废弃物和法律等方面专家参与事故调查工作。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
三、原因分析
事故的原因是多方位因素导致的，滑坡其实是全球渣土受纳场共同滑坡其实是全球渣土受纳场共同的风险点，每年全世界都有数十起渣土场滑坡发生，但深圳这起事故的规模之大、损失之惨重十分罕见。事故发生地深圳市光明新区红坳余泥渣土受纳场（以下简称红
坳受纳场）规划库容400万立方米，封场标高95米，事故发生时实际堆填量已达583万立方米，堆填体后缘实际标高已达160米，严重超库容、超高堆填，增加了堆填体的下滑推力。加之受纳场地势南高北低,北侧基岩狭窄、凸起，导致体积庞大的高势能堆填体滑出后迅速转化为高速远程滑坡体。
最终认定事故的直接原因是：红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形成底部软弱滑动带；严重超量超高堆填加载，下滑推力逐渐增大、稳定性降低，导致渣土失稳滑出，体积庞大的高势能滑坡体形成了巨大冲击力，加之事发前险情处置错误，造成重大人员伤亡和财产损失。
事故企业现场作业人员在事发当天发现受纳场堆填体多处出现裂缝、鼓胀开裂变形后，错误采用顶部填土方式进行处理，使已经开始失稳的堆填体后缘增加了下滑推力；在发现裂缝越来越大、堆填体第4级台阶发生鼓包且鼓包不断移动后，自行撤离作业平台。在此过程中，事故企业人员始终没有发出事故警示、未向当地政府和有关部门报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急避险的时机。
四、事故的建议
事故暴露出5个方面的问题和教训：一是涉事企业无视法律法规，建设运营管理极其混乱；二是地方政府未依法行政，安全发展理念不牢固；三是有关部门违法违规审批，日常监管缺失；四是建筑垃圾处理需进一步规范，中介服务机构违法违规；五是漠视隐患举报查处，整改情况弄虚作假。针对上述问题，调查组提出了8个方面的防范措施和建议：一是牢固树立安全发展理念，建立健全安全生产责任体系；二是严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础；三是加强城市安全管理，强化风险管控意识；四是增强依法行政意识，不断提高城市管理水平；五是加强城市建筑垃圾受纳场管理，建立健全标准规范和管理制度；六是加强应急管理工作，全面提升应急管理能力；七是加强中介服务机构监管，规范中介技术服务行为；八是加强事故隐患排查治理和举报查处工作，切实做到全过程闭环管理。
该事故的教训以及建议，这次事故教训十分深刻，暴露出以下问题：涉事企业无视法律法规，建设运营管理极其混乱;地方政府未依法行政，安全发展理念不牢固;有关部门违法违规审批，日常监管缺失;建筑垃圾处理亟待规范，中介服务机构违法违规;有关部门漠视隐患举报查处，整改情况弄虚作假。
要避免此类事故再次发生，必须要严格遵守有关法律法规，在设计建设之初要充分做好项目的安全风险辨识、分析和评估工作，把好规划、选址、勘探、设计、建设等关口，从源头上杜绝和防范安全风险。要加强事中事后监管，建立风险等级防控工作机制，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题带来的安全风险。同时，在受纳场的日常经营生产活动中，要严格遵守建设设计方案的技术要求，按规程办事、按标准操作，严禁含水堆填、超高堆填，以避免事故的发生。
一是牢固树立安全发展理念，建立健全安全生产责任体系。二是严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。三是加强城市安全管理，强化风险管控意识。四是增强依法行政意识，不断提高城市管理水平。五是加强城市建筑垃圾受纳场管理，建立健全标准规范和管理制度。六是加强应急管理工作，全面提升应急管理能力。七是加强中介服务机构监管，规范中介技术服务行为。八是加强事故隐患排查治理和举报查处工作，切实做到全过程闭环管理。
城市滑坡及泥石流事故的应急演练方案
一、总则
1、目的：高效有序地做好突发山体滑坡、泥石流灾害应急防治工作，避免或最大程度地减轻灾害造成的损失，维护人民生命、财产安全。
2、适用范围：辖区内所有市政设施，生产经营服务企业，居民住宅区，商业区等，所辖区域内由于自然因素或者人为活动引发的危害人员生命和财产安全的山体滑坡、泥石流灾害。
3、工作原则：预防为主，以人为本。建立健全测防机制，最大程度地减少突发山体滑坡、泥石流灾害造成的损失，把保障人民众的生命财产安全作为应急工作的出发点和落脚点。
二、应急分析
1、基本概况：所辖区域内的山体滑坡、泥石流灾害危险源分布情况、危害程度，必要时，可附平面图进行说明；所辖区域外、但可能对本单位所辖区域造成影响的山体滑坡、泥石流灾害危险源分布情况、危害程度，必要时，可附平面图进行说明。
2、危险分析：
(1)山体滑坡、泥石流灾害有可能直接造成的人身伤亡、疾病传播、设施、设备毁损；
(2)山体滑坡、泥石流灾害有可能造成的供电、通信、供热、供气、道路等设施毁损所次生的影响和灾害；
(3)山体滑坡、泥石流灾害有可能造成的环境污染灾害；
三、应急组织机构
各基层单位负责牵头组成应急指挥领导小组。灾害应急救援工作依照法定职责和相关责任制负责，并与所在地上一级政府及相邻行政区域灾害应急救援体系相衔接，信息互通、资源共享：
组 长：行政负责人；
副组长：生产副职、安全副职、灾害责任区单位行政负责人、监理、设计单位行政负责人等
成员：各部门负责人、灾害责任区单位分管安全、生产的负责人、监理单位分管安全的负
责人、各级级地方政府安全部门、公安部门、国土资源部门、气象部门、医疗机构负责人；
应急指挥领导小组下设六个专业组，分工负责以下各方面应急救援工作：1、灾害救援指挥（生产部门牵头）；2、预警信息管理（技术部门牵头）；3、警戒保卫（保卫部门牵头）；4、医疗救护（行政部门牵头）；5、保险理赔（保险部门牵头）；6、后勤保障（行政部门牵头）。
四、应急组织机构职责
应急指挥领导小组职责：
(1)灾害发生后立即到达现场，了解灾害情况，调配应急资源，制定应急措施；
(2)超过责任范围或能力的，及时请求上级单位或当地政府支援；
(3)落实、反馈上级决策；
(4)根据集团公司有关规定及时报告灾害情况；
(5)确认和宣布应急状态解除，结束应急行动；
(6)组织或配合进行灾害调查；
(7)善后处理；
(8)根据实战情况修订预案。
应急救援办公室职责：
(1)负责领导小组指令的传达；
(2)负责灾害上报，及时了解现场人员伤亡、经济损失情况、已采取措施以及灾害影响范围，事态发展情况，及时将现场情况向有关领导和上级单位报告；
(3)负责救援车辆的调配和通信联络工作；
(4)负责应急救援方案制定与实施；
(5)负责组织救援力量；
(6)负责协调各专业组开展工作；
(7)负责灾害善后处理和灾害调查工作。
五、预防与预警
1、危险源监控，建立以预防为主的山体滑坡、泥石流灾害监测、预报、预警体系，形成严密的防汛、气象、地震等地质灾害监测网络。监测、生产、技术、安全等各部门要密切合作，及时分析、传送、应对山体滑坡、泥石流灾害险情灾情。
2、预警信息组要广泛收集整理与山体滑坡、泥石流灾害预防预警有关的数据资料和相关信息，进行山体滑坡、泥石流灾害中、短期趋势预测，建立山体滑坡、泥石流灾害监测、预报、预警等资料数据库，实现各部门间的共享。各基层单位要充分发挥山体滑坡、泥石流灾害测防和监测网络的作用，进行定期和不定期的检查，加强对山体滑坡、泥石流灾害重点地区的监测和防范。
六、信息报告与处置
1、山体滑坡、泥石流灾害发生后，灾害责任区单位应在30分钟内向应急指挥领导小组组长、副组长和应急救援办公室主任进行报告；报告内容包括灾害地点、时间及伤亡情况；
2、应急指挥领导小组、应急救援办公室接报后，应于最短时间内赶赴现场，组织应急；
七、应急响应
1、根据事件大小及严重程度设立一二三级应急响应等级。
2、响应程序，应急救援办公室接到灾害或险情报告后，应立即依据本预案确定该灾害的响应级别。①应急救援办公室有关人员到达现场；②灾害应急救援总指挥为应急救援办公室主任或其指定人员；③总指挥指挥成立应急指挥部；④总指挥做出各项应急决策，确定各项任务的负责人；⑤各负责人按总指挥的决策进行应急救援和善后、恢复；⑥应急指挥领导小组密切关注救援进展，随时准备全面启动预案；⑦根据灾害或险情的具体情况，由应急救援办公室协调调配社会各方应急资源；⑧如有必要，由应急救援办公室协调组成专家组，为防灾、减灾提供技术咨询服务；⑨经专家组鉴定灾害或险情已消除，或者得到有效控制后，由总指挥决定，撤消划定的地质灾害危险区，应急响应结束。
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