协同视角下京津冀异地就医门诊联网结算问题研究
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作者简介：蔡天欣，生于1999年，满族，本科在读，研究方向为社会保障。
协同视角下京津冀异地就医门诊
联网结算问题研究
天津财经大学  蔡天欣
摘要：2019年10月召开的十九届四中全会上，习近平总书记再次强调，加快落实异地就医结算制度，破除异地就医直接结算障碍，建立覆盖全民的医疗保障体系。异地就医直接结算是推进京津冀医疗一体化的重要举措，目前已由政策的制定开发逐步转向落实运行阶段。受三地医疗资源不均衡、结算模式障碍等因素的影响，异地就医门诊联网直接结算依然难以推进。针对上述问题，本文通过分析异地就医政策沿革，深入天津市某区进行实地调查，了解目前异地就医结算现状，探讨我国目前实际存在的问题。从制度方面加强顶层设计、技术支撑平台构建，建立联动机制促进协同，助力京津冀异地就医门诊联网结算稳妥、有序地推进。关键词：协同视角；京津冀；异地门诊直接结算中图分类号：F830.46
文献标识码：A
文章编号：2096-4595（2020）32-0275-0003
一、挖掘政策背景 分析现实需要政策是国家发展的风向标，我国政府逐渐将医疗一体化放在了京津冀一体化战略的重要地位。京津冀协同发展战略确定后，2016年年底，京津冀民政部门联合印发《京津冀养老工作协同发展合作协议（2016-2020）》，以“养老”为突破口，首先致力于解决跨区域之间的老年福利问题，有望让异地养老率先实现直接持卡结算。2018年5月，人社部在公布公共服务信息时提到，目前跨省异地就医备案数量和直接结算数量在稳定增长，全国跨省异地就医住院直接结算处在稳定发展阶段。截至2019年4月，京津冀地区实现跨省异地就医直接结算的医院数量已经达到了1844家，标志着三地基本实现了异地就医住院医疗费用的直接结算，为进一步探索异地就医门诊联网直接结算提供了基础。
综合分析我国异地就医政策的发展历程，从出台政策的主体来看，从中共中央深入具体各部，反映了政策在有序推进和逐步落实，我国已将医疗一体化摆在了京津冀一体化战略的重要位置。政策主体从单一到多
元，上下联动、横向配合，也表明各部门协同合作进一步加强，合力破解异地医保的障碍和壁垒。从出台政策的内容看，从京津冀一体化战略布局的顶层设计再到全面推进医疗一体化，其中又以异地养
老直接持卡结算作为突破口，稳步推进并基本实现了京津冀地区跨省异地就医住院费用直接结算，目前正积极探索异地就医门诊联网直接结算工作。本文的落脚点基于协同视角，探索推进京津冀异地就医门诊联网结算，既是符合方针政策的顺势之举，也是迎合百姓民生的现实之需。
二、剖析当前状况 归纳存在问题（一）医疗资源分布不均衡
目前来看，三地医疗资源分布不均衡，总体来说，天津尤其是北京地区资源非常丰富，河北省的优质医疗资源仍然相对缺乏，导致京津冀地区异地就医直接结算难以顺利推进。京津冀三地的医疗资源分布不均，特别是优质资源分布不均，将会导致三地之间人口流动规模继续加大，尤其是京冀两地的不平衡性会更加突出。
（二）异地就医结算存在问题
1.结算标准存在差异
表1对京津冀地区的医疗保险制度作了比较，从中可以看到，三地的基本医疗保险分类、保险统筹层次、“三个目录”均不统一，阻碍了京津冀异地就医联网直接结算的推进。
资料来源：本表由作者根据北京市、天津市、河北省相关文件绘制。
2.结算模式存在障碍
目前除了特殊试点，京津冀异地就医结算依然采用的是“先垫付，后报销”的方式，大部分大医院都已经接入全国异地就医联网结算系统，参保地省级经办机构需要预付给就医地省级经办机构预付金，用以支付给参保地异地就医人员。但对于这些大医院而言，接收的异地就医患者数量较多，需要医院垫付大量资金。由于财政审批手续烦琐，一般情况下从预付到实收大约需要一个月的时间，增加了医疗机构的管理成本，给相关医疗机构带来较大压力，如果在这期间医疗机构有不当操作，还会直接影响预付金的审批，导致很多医疗机构参与异地就医联网结算的积极性不高。就门诊来说，费用主要由个人
表1
京津冀医保制度比较
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账户支付，需要长期接受门诊的患者负担较重，给异地就医门诊联网结算带来阻碍。
3.结算系统有待升级
2019年9月，京津冀异地就医门诊联网结算试点工作正式启动，试点医院主要从京津冀地区已纳入异地住院费用直接结算的定点医院中选择，但是由于门诊相对于住院来说涉及的内容更加复杂，对异地就医结算系统提出了更高的要求。目前各地药品耗材的代码标准不统一，医保信息系统的建设水平存在差异，而且门诊的结算频次高，单笔结算金额较小，总体的结算量大，目前的医保结算系统承载力难以达到要求。
在我们深入天津市某区医保局进行实地调研的过程中也发现了此类问题。截至2019年11月，该区共有7家医院接入了异地就医结算网络，继2017年8月启动异地就医结算工作以来，全国34个省市的异地就医人员在进行备案后，已有200多例病人享受到了跨省异地就医联网结算，异地就医开展相对顺利，但是也存在一些问题，比如部分异地备案系统中无该医院的名称，导致患者不能成功备案。比如，天津市医保结算中心反馈医院的异地申请金额拒付内容只显示总额，而没有相应的拒付明细，使得医院无法清楚了解拒付具体情况，以便做出改进。可见我国目前的异地就医结算系统在承载能力的建设以及对明细问题的反馈上还有很大的改进空间。
（三）对比住院结算剖析门诊问题目前全国跨省异地就医住院直接结算正在处在稳定发展阶段，但门诊尚处于起步阶段。通过对比异地就医住院结算，可以分析出门诊结算难以推开的几点原因。
首先，跨省异地门诊结算的推开受制于医疗现状。目前，因为住院的单笔费用较高且风险较大，主要由统筹账户来保障。门诊就医结算具有单笔结算金额小、频次高的特点，主要通过职工的个人账户来保障，但是普通职工薪资水平较低，个人账户存量不足，并不能很好地发挥保障作用，所以门诊报销结算本身就存在不足。另外，全国各统筹区的门诊政策差异性很大，而且门诊的药品耗材涉及的种类繁多，代码标准不够统一，医保信息系统的承载力不够等多方面现实因素并存，我国的医疗服务现状还难以真正落实异地就医门诊结算服务。
其次，全面推开跨省异地门诊结算的时机尚不成熟。目前我国对异地门诊就医结算的需求量还没有达到相当高的程度。而且就发展阶段来说，虽然我国跨省异地就医住院费用直接结算进入了稳定发展时期，但是各个统筹区的具体落实与相关细节的完善还需要一定时间。如果此时为了追求速度而全面推广异地门诊结算，不仅难以达到预期效果，因此产生的巨大工作量还会给住院结算带来压力。但是，在一些有条件的地区率先开展异地门诊结算的试点工作仍然具有重要价
值，一方面众有异地门诊就医的需求，试点地区可以更好地满足众异地结算的便利性要求，另一方面，可以为一定时期之后全面推广异地门诊结算服务积累实践经验。
综合来看，相比异地就医住院结算，目前的医疗现状还难以完全实现异地门诊直接结算，而且异地结算本身的发展尚需一定时间，不可急于求成。但是在较小范围内率先试点工作仍然是十分必要的，京津冀地区经济基础较好，而且基本实现了异地就医住院医疗费用的直接结算，为进一步探索异地就医门诊联网直接结算打下了良好基础。
三、纵览国内国外 借鉴成功经验（一）长三角地区“联网结算平台”模式
2018年9月，长三角地区划定了八个省份，作为探索异地就医门诊联网结算的首批试点地区。2020年3月，江苏省医保局印发了《江苏省医疗保险异地就医经办服务规程》，明确江苏省将进一步深化异地就医结算工作，争取年底前实现所有统筹区与上海门诊的对接，彻底打通医保便民的“最后一公里”。长三角地区的成功经验对初步探索的京津冀地区具有重要借鉴意义。
建立“联网结算平台”是长三角地区探索异地就医门诊联网结算最为关键的一步。长三角地区搭建了三省一市信息网络平台，建立了异地就医网络交互平台。通过“联网结算平台”，上海市的居民只需要持医保卡，即可到江苏、浙江、安徽进行住院、门诊的直接结算，三省居民在办理相关备案手续后，也可以到上海享受异地就医直接结算服务，避免了患者就医的来回奔波。“联网结算平台”的建立不仅有利于降低结算成本，也有利于提高运营效率，异地就医人员在结算时，就医地的医保机构经由联网结算平台按照参保地的政策标准实时结算，参保人员异地就医时无需垫付费用，明显减轻了异地就医患者的资
金负担，减少了医保经办机构的工作量。而且直接结算平台的建立可以推动各地区的医保标准以及“三大目录”的分类、编码的统一，利于切实提高统筹层级，使异地就医结算工作更加规范化。
（二）欧盟的立法与“健康保险卡”自从20世纪70年代以来，经过多年的探索，欧盟基本建立了一整套科学的管理异地就医结算的政策体系。欧盟的跨境就医涉及31个国家，与我国的34
个省级行政区划
图1 京津冀异地就医结算联动机制构建
资料来源：作者自行绘制
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的异地就医有一定关联性。欧盟对跨境就医结算的处理模式具有典型性，而且已将门诊服务纳入跨境直接结算的范畴，对我国探索异地就医门诊联网结算有十分重要的意义。
欧盟跨境就医比较成功的地方在两个方面，一是比较完备的法律框架，二是对“健康保险卡”的成功运用。早在20世纪70年代，关于跨境就医的管理问题就引起了欧盟各成员国的重视，关于初级立法最早可见于《建立欧洲共同体条约》。随后颁布了许多次级条例，诸如欧盟第1408/71号条例、第90/364号指令、第987/2009号实施条例等，对跨境就医的相关规划和具体措施加以明确。关于跨境就医管理欧盟有着比较悠久的历史和完备的法律体系，能够为异地就医的良性循环提供法律支撑。另外，比较值得一提的是欧盟“健康保险卡（European Health Insurance Card）”的成功运用。欧盟从2004年6月1日起实行统一的“医疗保险卡”，简化了结算流程，降低了跨境就医结算的成本。以德国为例，SHI是德国社会健康保险，参保者无需经过事前申请或者相关备案，可以直接持社会保险卡到欧盟其他国家就医，只要提供的医疗服务在本国SHI的覆盖范围内即可。在进行跨境就医结算时，疾病基金会根据社会保险卡的相关信息进行实时结算，而且报销比例相对较高，一般在70%左右。
四、提出对策建议 助力异地结算
综合上述分析，本文提出构建京津冀异地就医门诊联网预结算机制的具体对策，助力京津冀异地就医门诊联网结算更加稳妥、有序推进。
（一）完善政策制度 加强顶层设计
实现京津冀异地就医门诊联网直接结算，首先要从政策制度入手，平衡三地的医疗资源配置。目前，京津地区占据了过多的优质资源，不仅加大了京津两地的诊疗压力，也限制了河北医疗卫生的发展，从而引发“马太效应”。2017年4月，雄安新区临时党委、筹委会发布文件，明确提出鼓励和支持京津医疗机构向外搬迁。河北省应当依托自身优势，与京津地区开展医疗合作，利用好医疗资源协同发展的政策机会，提高自己的医疗服务能力。三地要加强协同联动，通过合作、引资等方式提升京津冀地区的整体医疗水平。
医疗保险制度上的差异是阻碍跨省直接结算的主要原因，着力推进京津冀地区基本
医保系统的统一，加快推进三地医保标准目
录的对接，统一结算标准。有学者提出，
在目前难以在短时间统一全国医保目录的情
况下，可以先统一编码或者建立统一的信息
转换平台，将就医地的参保目录编码转化为
参保地的项目编码，进一步破除体制机制的
障碍。
（二）强化信息技术 建立结算平台
着眼于改革“先垫付，再结算”的模式，
异地搬迁建立结算平台实现直接结算。可以借鉴欧盟
“健康保险卡”的成功经验，在京津冀统
一结算平台的基础上推行“京津冀医保一卡
通”，使异地就医患者凭借一卡通即可完成
身份信息的认证，及时进行医疗费用的核算，
并将信息传输到京津翼统一结算平台。这种
方式不仅免去了异地就医患者“垫付”资金
的压力，也简化了备案审批手续，防止出现
因备案手续烦琐、备案形式多样、备案知晓
率不高等因素造成的异地就医结算障碍。依
托互联网、物联网、云计算、人工智能等信
息技术“多跑路”，让跨省异地就医的众
“少跑腿”，利于高效、便捷、智能的异地
就医结算的实现。
（三）构建联动机制 协同有序推进
要实现京津冀地区异地就医门诊联网结
算稳妥、有序地推进，仅仅依靠政策制度的
设计和信息技术的支撑是不够的，需要立足
京津冀一体化的战略规划，在协同视角下推
进京津冀异地就医门诊联网结算，为此需要
建立配套的联动机制（如图1）。通过联动
机制合理分流就诊患者，平衡医疗资源，促
进三地协同，并起到保障作用，防止患者过
度涌向大医院。
联动机制的第一部分是“分级诊疗”，
对异地就医结算的作用主要体现为事前引导
和事后保障，由于不同层级医院的报销标准
不同，一般来说基层医院的报销比例较高，
以此来提高基层医院的吸引力，同时将部分
北京、天津的患者引流到基层，疏解“非首
都功能”，有利于促进经济结构和空间结构
的调整。保障作用主要是抑制因异地结算实
现导致的患者过度涌向大医院的问题。随着
京津冀异地就医门诊联网直接结算的实现，
可能刺激就医需求，加剧“虹吸现象”。大
城市的医疗资源相对丰富，患者可能会大量
向大城市医院集聚，占用大量的医疗资源，
给本地人就医带来不便。这时如果过没有相
应的保障机制，不仅会造成京津地区优质资
源的浪费，还会使两极分化更加严重。分级
诊疗机制能够促进有序就医，引导患者理性
就医，保证异地就医结算更加有序和高效。
联动机制的第二部分是医养结合，以河
北燕达医院为例，它是首期接受北京老年人
异地养老的试点单位，于2017年1月开通
了异地就医结算，北京籍老人到燕达医院养
老就医可以直接刷卡结算。据燕达金年华
健康养护中心总经理周素娟介绍，京津冀一
体化推进后，异地就医结算推进工作不断加
速。可见异地互助养老对异地就医结算具有
促进作用，京津资金充足，养老需求旺盛，
河北有成本和土地优势，可以凭借自身特
打造绿养老产业，提高养老服务的吸引力，
对接京津的养老服务需求，即以医养结合的
异地互助养老模式带动异地门诊联网结算的
上线。
五、小结
与世界上已经建立了完善的医保体系的
国家相比，我国已经具备了普及医疗一体化
的条件。在京津冀协同发展的战略背景下，
推动京津冀全方位一体化已经深入人心，我
国更应把医疗保险一体化放在京津冀一体化
的重要位置。当前三地之间的人员流动更加
频繁，只有办理住院才能享受异地就医结算
显然已经不能满足现实需要，必须助力京津
冀异地就医门诊联网结算的稳妥、有序推进，
真正解决异地就医“最后一公里”的问题。
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