附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
□基本医疗保险一档
姓 名 性 别 险种 □基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
□异地安置退休人员
人员类别 | □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 | 登记类别3337 | □新增 □变更 | ||||
申请期限 □半年 □一年 □两年 □常年
社会保障号码 | 社会保障卡 卡号( 可选） | ||||||
参保地 家庭住址 | 异地联系地址 | ||||||
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转往省 （市、区） | 地区 ( 市、州) | 县（区） | |||
温馨提示
1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、 参保地起付线封顶线及支付比例。 因各地目录差异， 直接结算与回参
保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自
主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
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4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当
地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为① 、
② 、③ 。
本人（被委托人） 签名 | 填表日期 | 凉拌黄瓜的做法大全||
经办机构: ： 经办日期:
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深圳市异地就医备案登记表
□基本医疗保险一档
姓 名 性 别 险种 □基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
□异地安置退休人员
人员类别 | □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 | 登记类别 | □新增 □变更 | ||||
申请期限 □半年 □一年 □两年 □常年
社会保障号码 | 社会保障卡 卡号( 可选） | ||||||
参保地 家庭住址 | 异地联系地址 | ||||||
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1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、 参保地起付线封顶线及支付比例。 因各地目录差异， 直接结算与回参
保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自
主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当
地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为① 、
破十法的讲解方法② 、③ 。
本人（被委托人） 签名 | 填表日期 | ||
经办机构: ： 经办日期:
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