我国异地就医管理服务的发展沿革
和垫付报销方式。各地仅有有限的改革探索，且多为垫付报销制基础上的改进，注重参保地报销流程的优化，如提供邮寄报销方式、增设报销窗口等。
但是，当时主流的垫付报销方式存在不足，这些不足为社会各方所诟病。
对参保人而言，异地就医资金垫付压力大，报销时间长，很多异地安置退休人还需返回参保地报销，存在垫付难、报销难的问题。就医地、参保地医保政策不一致，异地就医报销水平远低于本地就医。
对参保地经办机构而言，难以有效监督异地就医参保人就医行为和医疗机构诊疗行为。异地就医缺乏信息系统，难以监管和分析。手工报销工作量极大，经办机构难以承担，部分地区异地就医手工报销业务量一度超过本地业务。仅凭事后病历和票据，难以核对就医和费用的真实性，骗保时有发生。无法纳入预算和协议管理，按服务项目付费，费用高，风险大。医疗机构行为难监督，即便发现、骗保等情况，也缺乏核实和查处手段。
异地就医是参保人在其参保统筹地区之外发生的就医和购药行为，是一种跨两个统筹地区的就医行为。根源上，异地就医源自日益频繁的人口流动与基本医疗保险属地化管理原则之间的不适应。按成因可具体分为当年支援二三线建设退休同志回原籍居住等特定历史原因，异地工作、异地出差等的情况，行政区划狭长为追求便捷到临近省市或地市就近就医的，原行业统筹单位异地集中参保导致的，老年人在退休后随子女异地居住导致的，选择更宜居地区居住产生的，因医疗资源配置不均衡导致的转外就医等。
异地就医管理服务就是医保经办机构对发生异地就医的参保人所提供的管理和服务的统称。随着我国医疗保险制度的发展和完善，异地就医管理服务机制也在不断改善和进步，大致可分为如下几个阶段：
2008年之前，垫付报销制为主的管理服务机制
实际早在旧有的劳保和公费医疗时期，就存在异地就医的问题，但由
于当时人员流动极为有限、且无论本地和异地都普遍采取垫付报销方式，这一问题并未凸显。
1998年建立的职工医保，从建立初就存在异地就医情况，如原行业统筹的跨地区、生产流动性较大的单位及职工异地集中参保后出现的异地就医情况。当时的职工医保配套文件《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，对异地就医费用结算作出了规定，要求异地转外就医需报批，财务上采取垫付报销方式。2001年，福建省建立职工医保时就采取持卡结算方式，但因基金的县级统筹出现了异地刷卡问题，所以自次年开始探索省内异地就医联网结算，成为国内最早实现省内异地就医联网结算的省份。2007年，居民医保试点时，《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》也要求实行垫付报销制，规定“异地就医等在非定点医疗机构发生的医
疗费用，可先由参保人员垫付，再向经办机构申请审核报销”。
这一时期，除福建外，全国范围内异地就医管理服务主要是转外审批
我国异地就医管理服务的发展沿革
■ 赵斌 郭珉江
社会保障
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2008年到2013年，以异地安置人员为重点、省内联网结算为主要目标的改革时期
2008年，新医改方案征求意见期间，异地就医被社会热议。完善异地就医管理服务机制成为医改的重要内容之一。2009年的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。”其配套文件《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》也明确提出，“建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人
员就地就医、就地结算办法”。之后，相关部委出台多个文件部署具体工作，如人社部、财政部联合下发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》就明确了异地就医的改革思路。
为实现上述目标，2010到2013年间的医改年度主要工作安排和人社部年度卫生体制改革工作的通知等文件中都涉及异地就医管理服务，主要目标是解决异地安置退休人员的就地就医、就地即时结算问题。推动省级异地就医结算服务平台的建设，实现省内联网结算。政策措施主要包括：推动地市级统筹，实现市内无异地，解决地市区域内的异地就医问题；推动省内医保信息系统联网结算，逐步解决省内跨地市异地就医问题；推动跨省（区、市）区域协作机制，逐步解决跨省异地就医问题。
实践中，各地普遍按照《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》文件的部署推动异地就医工作：全国普遍落实市级统筹，通过统收统支或调剂金方式基本实现市级统
筹，统一市内政策、解决了市内异地
就医问题，基本实现了市内刷卡结算。
推动省内异地就医联网实时结算
平台的建设，截至2013年末，15个
省份实现省内异地就医直接结算，12
个省份启用省内异地就医结算平台，
5省份平台正在建设。
推动跨省市协作机制的发展，各
地普遍自发探索区域间协作机制。如
上海自2008年先后与15个长三角城
市及历史上曾经支援过的、返沪人员
比较集中的城市，开展了跨省委托报
销服务。许多地区签订了跨省份区域
协作协议，2009年上海、江苏8市
和浙江7市签署的《长江三角洲城市
合作（湖州）》协议中专设了异地就
圆脸发型图片医合作专题；2009年，海南、山西
等6省区签订了异地就医结算合作协
议；2011年，湖南省、海南省等省、
市签订了《泛珠三角区域部分省及
粉条的做法省会城市社会医疗保险异地就医合作
框架协议》。据统计，截止到2011年
25个省、市级经办机构签订跨省直
接结算合作协议，16个省签订跨省
合作框架协议。
2014年至今，探索和实现全国
联网实时结算的阶段
这一阶段可以细分为两个时期：
国家异地就医结算平台建立前的
探索时期
随着异地就医管理服务机制的
发展，2014年已基本实现省内异地
就医联网即时结算的目标，异地就
医管理服务机制的改革目标转为实
现全国范围内的联网即时结算。改
革的目标变为：启动国家级异地就
医结算平台建设；以异地安置退休
人员为重点，推动跨省异地就医即
时结算；探索委托商业保险公司经
办解决异地就医问题。
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政策层面，2014年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》提出，“在规范省级异地就医结算平台建设的基础上，启动国家级结算平台建设试点”；“以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省（区、市）异地就医即时结算服务”；“各统筹地区医保经办机构也可以探索通过自主协商、委托商业保险经办等方式，解决跨省（区、市）异地就医结算问题”。为落实上述任务，人社部、财政部、卫计委联合下发了指导意见，提出进一步完善异地就医管理服务机制的思路和要求，要求“完善市（地）级统筹，规范省（自治区、直辖市）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。”同时，“要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严
防欺保行为，维护广大参保人合法权益”。2015年，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》提出，年内“基本实现省内异地就医费用直接结算，稳步推行跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。选择部分统筹地区和定点医疗机构开展新农合跨省就医费用核查和结报试点”。
实践中，这一时期以广州、海南、云南为代表的区域性平台快速发展，许多地区通过这些区域性平台实现了互联互通。同时，许多地区之间签订了跨省异地就医协作协议。2014年，上海、海南、广东、重庆、陕西、湖
北等地加快推进探索省对省、省对市、
市对市等多种方式的跨省异地就医工
作。联网结算通常只包括住院服务，
也有地区实现了门诊特病、个人账户
的联网结算。
虎年出生的人的命运
这一时期的跨省联网结算呈现如
下特点：全国平台暂未开通，区域化
协作日益突出，如泛珠三角医疗保险
异地就医协作机制、泛长三角社会保
障协作机制、西南片区异地就医协作
机制等。平台联网结算方式成为主流，
多个区域性平台出现，如广州的泛珠
三角异地就医结算平台，当前已连入
海南、广州、南宁、云南、成都、湖南、
长沙、福州、南昌、宁夏等地；海南
的异地就医结算平台已连入16个省
份的53个统筹地区。实时联网结算
模式正逐步取代委托报销模式，成为
主流。
国家异地就医结算平台建立时期
2016年，国家“十三五”规划
纲要明确提出加快推进基本医保异地
就医结算，实现跨省异地安置退休人
员住院医疗费用直接结算。同期，异
地就医问题受到总理的高度关注，自
此国家异地就医结算平台建设进入快
车道。
定金合同
城镇医保方面，按照指示，人社
部在4月份即提出国家异地就医平
台建设目标，到“2016年要实现跨
省异地安置退休人员住院费用的直
接结算，到2017年能够基本实现符
五个一的内容是什么合转诊规定的参保人员异地就医住
院费用的直接结算。”。2016年12月，
国家异地就医结算平台结算子系统
进入试运行状态，人社部召开专门
异地就医工作视频会，全面部署跨
省异地就医住院费用直接结算工作，
并与北京等22个申请首批启动基本
医疗保险全国联网和跨省异地就医
直接结算的省份签订了工作责任书。
2017年1月，实现全国首例通过国
家异地就医结算平台的即时结算。
2017年3月，国家异地就医结算系
统正式上线运行。
2018年，随着国家医疗保障局
考试简短鼓励语八个字
的成立，国家异地就医平台移交国
家医保局管理。截至2018年6月
底，全国所有省级平台、所有统筹
地区均已实现与国家异地就医结算系
统对接，跨省异地就医医疗机构达
到10015家，其中二级及以下定点医
疗机构7575家；国家平台累计实现
跨省异地就医直接结算59.9万人次，
医疗费用150.3亿元，基金支付91.0
亿元，基金支付比例60.5%；国家平
台备案人数267万（国家医疗保障局，
2018）。目前，国家异地就医平台正
在向实现门诊待遇的全国平台实时结
算努力。
我国的异地就医管理服务工作伴
随着社会日益常态化的人口迁移及医
疗保障制度的高速发展而逐步完善。
整个异地就医管理服务工作一直以参
保人的诉求为中心，随着信息系统的
不断发展而逐步完善，充分体现了医
保系统针对民众诉求尽力而为、量力
而行的基本作风。整个异地就医管理
服务经历方式从垫付报销到实时结算
的变化，实时结算待遇范围也正逐步
从住院待遇到门诊待遇的延伸，实时
结算的地域范围则经历了县区内到地
市内、继而到省内、再到当前的国内
即时结算的发展历程。这一过程也是
医疗保险政策差异逐步缩小，底层基
础标准逐步统一的过程。
（作者单位：中国劳动和社会保
障科学研究院、中国医学科学院医学
信息研究所）
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中国人力资源社会保障 2019年第1期41

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