太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和
长期驻外人员医疗费用报销申请表
编号：
姓名 | 性别 | 社会保险编号 | ||||||||
单位名称 | 居住地 | |||||||||
就诊医院 | 就诊医院等级 | |||||||||
申请病种 | 病种编号 | |||||||||
住院时间 | 住院申请号 | |||||||||
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经 办： 审 核： 盖 章
第一联 医疗管理
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编号：
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单位名称 | 居住地 | |||||||||
就诊医院 | 就诊医院等级 | |||||||||
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住院时间 | 住院申请号 | |||||||||
经 办： 审 核： 盖 章
第二联 参保单位
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