会员申请表
神农中医药研究所学术委员会会员申请表
申请时间：    年    月    日                              会员卡编号（研究所填）：
姓名
性别
出生年月
 
身份证号  码
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或粘贴照片
或另发电子照片
职业
职称
工作单位
若退休，
原工作单位
个人联系地址：                                电话：申请博客帐号                  手机：
Email地址：                  QQ:               博客：     
申请职务
□普通学术会员  □学术委员会名誉主任  □名誉所长  □学术门派带头人  □学术活动组织者                    其它（请填写）                 
研究所审核意见：
个人简历
学术成果
重要论文
重大贡献
会员声明
我自愿加入如皋市神农中医药研究所学术委员会，遵守研究所章程，支持研究所工作，积极参加研究所组织的相关学术活动，为中医抗癌事业做出自己力所能及的贡献。
会员申请人签名
                                                          年      月      日
注：①填写时请注意字迹清晰，内容真实无误。若表格中填写内容不实，后果自负。②请将身份证复印件、相关重要证书复印件（毕业证书、资格证书、职称证书、荣誉证书等）同时寄来或发来电子文件。

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