叙事护理在中青年脑卒中伴急性应激障碍病人中的应用
叙事护理在中青年脑卒中伴急性应激障碍
病人中的应用
翟艳萍1，徐红梅1*，李润2，呼亚丽1
1.山西白求恩医院，山西030032；
2.山西中医药大学护理学院
Application of narrative nursing in young and middle⁃aged stroke patients with acute stress disorder ZHAI　Yanping, XU　Hongmei, LI　Run, HU　Yali
Shanxi Bethune Hospital, Shanxi 030032 China
Corresponding Author XUHongmei,E⁃mail:*****************
Keywords    stroke； narrative nursing； acute stress disorder， ASD；young and middle⁃aged people； psychological nursing； self⁃acceptance
摘要目的：探讨叙事护理在中青年脑卒中伴急性应激障碍病人中的应用效果。方法：选取某三级甲等医
院收治的74例中青年脑卒中伴急性应激障碍病人，随机分为试验组37例和对照组37例，试验组接受叙事护理，对照组接受常规心理护理。干预前后采用斯坦福急性应激反应问卷、一般自我效能感量表和自我接纳问卷对病人进行评估。结果：最终试验组和对照组各34例完成研究。干预后，试验组斯坦福急性应激反应问卷总分及分离症状、对创伤事件回避症状、焦虑或警觉性增高症状得分低于对照组（P<0.05）；自我接纳和自我效能感得分明显高于对照组（P<0.05）。结论：叙事护理有助于降低中青年脑卒中伴急性应激障碍病人的急性应激障碍水平，改善病人的分离症状、对创伤事件的回避症状、焦虑或警觉性增高症状，同时可以增加对疾病的接纳度，提高病人自我效能。关键词脑卒中；叙事护理；急性应激障碍；中青年；心理护理；自我接纳
doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.17.032
脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点[1⁃2]。脑卒中是我国首位死亡原因[3]。目前，我国脑卒中平均发病年龄和患病年龄呈明显年轻化趋势[4],40~64岁的中青年人约占55%[5]。中青年人在家庭和社会中扮演着重要角，脑卒中后更容易出现抑郁[6]、焦虑[7]、急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)[8]等心理问题。急性应激障碍是指个体在遭遇强烈的躯体或精神直接、间接损害或威胁后(应激后)2 d 至4周所表现出的短暂性精神障碍，若1个月内不缓解，50%以上急性应激障碍会发展为创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）[9⁃10]。因此，尽早识别急性应激障碍，并开展积极的心理干预，对于帮助中青年脑卒中病人积极应对心理危机、接纳疾病、提
高战胜疾病的自信心起到至关重要的作用。叙事护理（narrative nursing）是指护理人员通过对病人故事的倾
听、吸收，帮助病人实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对病人实施护理干预的护理实践[11]。叙事护理以其自身的优势在以往关于急性应激障碍的研究中[12⁃14]取得了良好效果。本研究通过叙事护理对发生急性应激障碍的中青年脑卒中病人进行针对性心理干预，旨在改善中青年脑卒中病人的精神心理症状，增加对疾病的接纳度，提高积极性和自信心，从而使其更好地回归家庭和社会。
1 对象与方法
1.1　研究对象
选取2021年6月1日—2022年5月31日某三级甲等医院神经内科病区收治的诊断为急性脑卒中的74例病人作为研究对象。纳入标准：1）经 CT 或磁共振影像（MRI）诊断为脑卒中病人，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中；2）年龄18~64岁[15]；3）入院时病程≤3 d；4）病人一般情况尚可，意识清楚，未使用有创呼吸机辅助通气；5）可以进行交流；6）斯坦福急性应激反应问卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）评分≥40分；7）愿意参加本研究。排除标准：1）既往患有精神类疾病；2）合并其他严重疾病；3）1个月内
·综合研究·
作者简介翟艳萍，主任护师，硕士
通讯作者徐红梅，E⁃mail：*****************
引用信息翟艳萍，徐红梅，李润，等.叙事护理在中青年脑卒中伴急性应激障碍病人中的应用[J].护理研究
,2023,37(17):3211⁃3216.
遭遇过其他重大变故或安全事故。在两个相邻病区中，按照病人入院顺序进行编号，采用随机数字表法产生随机数，置于不透光的密闭信封，研究者确定受试者合格后，打开信封，将病人分入试验组或对照组。
1.2　干预方法
1.2.1　试验组干预方法
1.2.1.1　成立叙事护理小组
组长由1名主任护师担任，组员包括2名有心理咨询资格证书的医师，负责诊断及指导叙事护理过程；1名具有心理咨询师资格证书、有叙事护理经验的主任护师，实施叙事护理及进行叙事记录图的撰写；2名主管护师，负责记录并收集叙事前后病人的评估结果。组长对小组成员进行培训，培训内容包括叙事护理的概念、技巧、记录图的书写以及案例分享，以PPT讲解完成，3次培训结束后，进行案例考核，主要是叙事记录图的书写。每个病区由1名医师、1名主任护师、1名主管护师负责实施干预。每例病人每周干预2次或3次，每次25~30 min，选择病人常规护理工作结束后进行干预，可根据病人的具体情况调整。每次叙事护理在单独的房间展开，最后1次叙事护理在每位病人接受病情好转后出院前1 d完成。
1.2.1.2　叙事护理方法
采用叙事护理的外化、解构、改写、外部见证人和文件五大核心技术[10]对发生急性应激障碍的中青年脑卒中病人进行叙事护理干预。1）外化：引导病人充分叙述，宣泄自身情绪，鼓励病人把模糊不清的状态命名，使问题具体化。例如：在和病人交谈的过程中，询问“您觉得用哪个词来形容您得知自己患脑卒中以后的心情和状态最合适？”病人回答“无望”，进一步询问“您认为这个无望给您带来哪些影响呢？”“那这是不是您想要的结果呢？”“为什么是或者不是您想要的结果？”通过外化，发现病人的价值
观或最看重的东西。2）解构：在交谈过程中，需探寻病人情绪和行为背后的社会文化脉络，理解病人的情绪和行为产生的原因。例如，通过交谈，我们了解到病人的“无望”是因为什么，他经历了什么会感到无望，是从什么时候开始的，什么情况下会加重或减轻？3）改写：在外化和解构的过程，敏锐地发现病人生活中积极的例外事件，帮助病人重塑积极的自我认同。例如：询问病人以前的职业是什么？生活中最喜欢做什么？哪件事让你记忆深刻？发现病人生活中例外事件后，询问“通过这件事，你觉得自己是个什么样的人？”“这样的你，现在应该怎么做呢？”把积极的自我认同迁移到当下患病的悲观状
态中，产生出新的、有力量的行动计划。4）外部见证人：在病人的病情趋于稳定时，邀请医生、护士、同病房的病友进行见证，鼓励病人把这种积极的改变保持下去。通过叙述、复述、再复述的界定仪式来进行外部见证人技术，先由病人讲述自己生活中的重要故事，外部见证人只是倾听，然后由外部见证人复述刚才病人所倾诉的内容，外部见证人的复述，通过表达、意向、共鸣、触动、好奇5个部分完成。最后，病人对外部见证人的复述进行再复述。若同病房中有对照组病人，则取消在病房中举行界定仪式，改为独立的休息室。5）文件：文件的形式丰富多彩，研究人员根据和病人的交谈决定每例病人的文件，比如一张对病人有意义的画或红五角星等。研究者在叙事过程中了解到，1位年轻的妈妈脑卒中后左侧肢体活动不利，生活需要家属的帮助，常常独自沉默不语，不愿意配合肢体锻炼，但她经常拿着手机看儿子的照片，分析她非常想念远在外地年幼的儿子，通过，让儿子给妈妈画了一幅画，用电脑打印出来贴在墙上，病人配合护理表现好时就用红记号笔在边缘画1个五角星。
1.2.2　对照组干预方法
对照组接受常规心理护理，由主管护士（未接受过叙事护理培训）进行常规心理护理，向病人讲解脑卒中的相关知识，解答病人及家属的疑问，为病人提供必要的帮助，帮助病人树立战胜疾病的信心。每例病人每周2次或3次，每次25~30 min，干预时间为病人常规护理结束后，可根据具体情况调整时间。最后1次心理护理在每例病人出院前1 d完成。
1.3　研究工具
分别在干预前及干预结束后对中青年脑卒中伴急性应激障碍病人进行问卷调查，评价其急性应激反应、自我效能感和自我接纳水平。
1.3.1　一般资料调查表
自行编制，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、自觉性格、家庭成员是否有脑卒中病史。
1.3.2　SASRQ
该问卷是国际上评估急性应激障碍的常用量表之一[17⁃18]，包括分离症状（10个条目）、创伤事件再体验（6个条目）、对创伤事件的回避（6个条目）、焦虑或警觉性增高（6个条目）、社会功能受损（
2个条目）5个维度，共30个条目，采用Likert 5级计分，“没有体验”计0分，“总是体验”计5分，总分0~150分，得分越高，急性应激障碍症状越重。总分≥57 分提示有重度急性应激
障碍，总分40~56分提示有中度急性应激障碍。相关研究表明，量表的内部一致性 Cronbach's α系数为0.93，各维度的内部一致性为 0.72~0.88，具有良好的信效度。
1.3.3　一般自我效能感量表(General Self ⁃Efficacy Scale,GSES)
量表由Schwarzer 等编制，由王才康等[19]翻译修订为中文版。量表共10个条目，用于测量个体克服困难或挫折的自信。采用Likert 4级计分法，“完全不正确”计1分，“有点正确”计2分，“多数正确”计3分，“完全正确”计4分，得分越高表明被试者自我效能感越高，具有较好的信效度。该量表在本研究的 Cronbach's α系数为 0.778。
1.3.4　自我接纳问卷（Self⁃Acceptance Questionnaire ，SAQ ）
自我接纳问卷由丛中等[20]于1999年编制，评估自我接纳水平，包括自我接纳（8个条目）和自我评价（8个条目） 2个因子，共16个条目，各条目采用4级评分，
非常相同、基本相同、基本相反、非常相反分别赋值4、3、2、1分， 部分条目为反向计分。总分越高表示自我接纳程度越高，反之则越低。SAQ 内部一致性系数为0.86。其中，自我接纳因子内部一致性
为0.93，自我评价因子内部一致性为0.91。1.4　统计学方法
应用SPSS 22.0进行统计分析。定性资料用例数、百分比（%）描述，采用χ2检验进行比较；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x ±s ）表示，采用t 检验进行比较。以P <0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1　研究对象的基本情况
干预过程中，试验组3人、对照组3人病情加重，无法进行交谈。最终试验组和对照组各34例完成研究。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表1。
2.2　两组干预前后SASRQ 总分及各维度得分比较（见表2）
表1　两组一般资料比较
单位：例（%）
项目年龄
性别文化程度
婚姻状况
自觉性格
家庭成员是否有脑卒中病史
分类                  ≤35岁>35~<50岁50~<60岁60~64岁
男女
初中及以下高中及专科本科及以上
未婚已婚离异或丧偶
趋于内向趋于外向是否
试验组（n =34）
5（14.71）9（26.47）8（23.53）12（35.29）13（38.24）21（61.76）9（26.47）14（41.18）11（32.35）2（5.88）30（88.24）2（5.88）21（61.76）13（38.24）6（17.65）28（82.35）
对照组（n =34）
4（11.76）5（14.71）10（29.41）15（44.12）19（55.88）15（44.12）6（17.65）16（47.06）12（35.29）1（2.94）31（91.18）2（5.88）18（52.94）16（47.06）3（8.82）31（91.18）
χ2值
5.477
2.125
0.777
0.350
0.5411.153
P
0.065
0.145
0.678
0.840
0.4620.283
2.3　两组干预前后自我接纳和自我效能感得分比较（见表3）
3 讨论
3.1　叙事护理可减轻中青年脑卒中伴急性应激障碍病人的精神症状
研究显示，中青年脑卒中病人急性应激障碍发生率可达46.70%[21]，是因为病人多起病急骤且病情进展迅速，疾病的严重性及不确定感使病人内心充满恐慌及焦虑，脑卒中后并存的肢体、言语、运动等功能障碍导致病人日常生活能力、生存质量极度下降，尤其是存在吞咽功能障碍、偏瘫的脑卒中病人多生活自理能力低下，严重者则卧床不起，逐渐丧失生活能力，与外界交流沟通日趋减少，与社会逐渐脱节，病人身心备受打击而较易产生急性应激反应，进而发生急性应激障碍[22]。急性应激障碍是一种一过性的精神障碍，往往会导致抑郁、绝望等一系列强烈的不良情绪，若不进行及时干预，50%以上急性应激障碍会发展为创伤后应激障碍[9]，长期影响病人的身心健康，因此及时、有效的心理护理对改善病人的身心健康具有重要意义。本研究结果显示，急性应激障碍病人在常规心理护理与叙事护理后负性情绪均得到了有效缓解。医护人员在进行中青年脑卒中病人救治的同时要密切关注病人心理状况，及时给予心理护理，减少突发脑卒中对中青年病人造成的心理创伤。
本研究结果显示，试验组较对照组急性应激障碍病人的分离、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高症状显著减轻，叙事护理整体效果优于常规心理护理，这与王敬等[23]的研究结果一致。可能是因为：叙事护理相较于常规心理护理更具针对性、个性化，可操作性强。叙事护理中的外化、解构、改写、外部见证人和文件每个步骤无不体现着以病人为中心的个性化护理干预。在外化和解构的过程中，护理人员鼓励病人充分宣泄情绪，把糟糕的状态命名，使问题具体化，把问题和病人本身脱离开，通过探寻病人负性情绪的社
表2　两组干预前后SASRQ得分比较（x±s）单位：分
组别
试验组对照组t值
P
组别
试验组对照组t值
P 例数
34
34
例数
34
34
分离症状
干预前
16.24±3.16
16.59±3.47
-0.438
0.663
焦虑或警觉性增高
干预前
15.29±2.86
15.21±2.91
0.126
0.900
干预后
11.26±2.51
14.00±2.74
-4.288
<0.01
干预后
10.09±2.49
12.18±2.87
-3.207
0.002
t值
9.662
6.458
t值
14.259
8.314
P
<0.01
<0.01
P
<0.01
<0.01
对创伤事件的回避
干预前
10.65±2.58
10.62±2.45
0.048
0.962
社会功能受损
干预前
4.15±1.42
4.12±1.39
0.086
0.931
干预后
7.59±2.30
8.88±2.45
-2.248
0.028
干预后
1.53±1.16
1.82±1.17
-1.042
0.301
t值
8.483
3.560
t值
18.681
14.773
P
<0.01
0.01
P
<0.01
<0.01
创伤事件再体验
干预前
11.32±2.31
11.53±2.53
-
0.351
0.727
总分
干预前
57.64±8.34
57.97±8.71
-0.157
0.876
干预后
8.21±2.00
8.91±2.38
-
1.325
0.190
干预后
38.68±6.95
45.76±1.30
-4.022
<0.01
t值
10.685
8.284
t值
18.633
11.281
P
<0.01
<0.01
P
<0.01
<0.01
表3　两组干预前后GSES和SAQ得分比较（x±s）单位：分
组别
试验组对照组t值
P
组别
试验组对照组t值
P 例数
34
34
例数
34
34
自我接纳
干预前
16.24±2.34
16.50±1.93
-0.510
0.612
自我接纳总分
干预前
32.76±2.39
33.09±2.23
-0.577
0.566
干预后
26.18±2.40
17.38±2.03
16.290
<0.001
干预后
51.56±3.39
33.71±2.89
23.394
<0.001
t值
-17.287
-
1.838
t值
-26.450
-0.987
P
<0.001
0.070
P
<0.001
0.327
自我评价
干预前
16.53±2.18
16.59±2.19
-0.111
0.912
GSES总分
干预前
20.56±2.56
20.03±2.75
0.822
0.414
干预后
25.38±2.09
16.32±1.66
19.774
<0.001
干预后
33.03±3.05
20.79±1.92
19.798
<0.001
t值
-
17.107
0.561
t值
-18.259
-1.331
P
<0.001
0.577
P
<0.0012022年5月6日五行穿衣指南
0.188
会文化背景，真正做到理解病人。在交谈的过程中护理人员更多是引导作用，发现病人生活中积极的例外事件后，借机引导病人说出自己的优点，帮助病人重塑积极的自我认同，激发病人的正向行为，同时在病人产生正向行为后通过外部见证人把改写真实化，又借助文件强化效果，通过以上步骤保证了个性化心理护理的真正实施。常规心理护理虽然也强调倾听、有针对性，但护理人员在实施时主观性较强，部分护理人员更多是倾听，部分护理人员更多是说教式的开导，为保证心理护理的针对性，只能通过和病人多交流、多接触，实施难度比较大，用时长，实施过程无法评价，因此实施结果具有很大的差异性。
叙事护理作为一种心理护理，有着固定的理论框架，护理人员在和病人交谈过程中目标明确、可操作性强，在有效的干预时间内发挥了比常规心理护理更满意的效果。并且叙事护理实施中通过叙事记录图的书写，可以在一定程度上保证实施内容的一致性，以此达到期望的效果。因此，叙事护理是减轻重大突发疾病导致的急性应激障碍精神症状的重要手段。
3.2　叙事护理有助于提高中青年脑卒中伴急性应激障碍病人的积极心理体验
积极心理学注重发现个体的优点和潜力，自我接纳和自我效能作为积极的情感体验，能帮助个体有效利用资源增加自主性，提高情绪管理能力，对自身能力更加自信，从而产生强烈的自我驱动力[24]。本研究结果显示，干预后中青年脑卒中伴急性应激障碍病人自我接纳和自我效能得分明显高于对照组，
与侯佳坤等[25]研究结果一致。叙事作为一种自我表露的方式传递了病人的个人价值观和世界观[26]，通过积极聆听病人的疾病故事，探索其带有个人成长和情感反思的故事，不仅可以促进病人对自身疾病现状的接纳，而且积极事件的回顾可增强病人的自我效能，提升自信心。叙事护理为中青年脑卒中伴急性应激障碍病人提供调适机会，使其挖掘自身资源，充分调动内在潜力，提高意志力，促进其心智积极发展[11]。在叙事中，中青年脑卒中伴急性应激障碍病人可以逐步适应自己的内心，积极探索当下内心困扰的根源，寻积极的因素，从而提高的积极性和自信心。
3.3　叙事护理对中青年脑卒中伴急性应激障碍病人社会功能受损症状的影响有待进一步研究
本研究结果显示，试验组较对照组急性应激障碍症状整体改善更明显，但对社会功能受损症状的影响有待进一步研究。一方面，可能是因为对于社会功能受损症状，需要干预及恢复的时间比较久，短期效果不明显；另一方面，可能是本研究中急性应激障碍病人再体验症状不同于应激事件带来的体验感更强，中青年脑卒中病人经过艰难的适应和自我调适，对疾病、生活以及未来都有了新的认识，实现了创伤后成长，在这一过程中，社会关系和家庭支持都起着至关重要的作用[27]，亲密的家庭关系能够给予病人归属感，有助于病人更好地应对疾病。护理人员作为病人康复过程中的重要环节，积极为病人提供多资源、多方面的支持与帮助，护理人员及病人家人结合病人自身情况，帮助病人寻社会支持，坚定了病人战胜疾病、积极康复的必胜信心，因此两组病人均得到了较好的社会支持，社会功能受损症状恢复效果差异无统计学意义。
4 小结
中青年脑卒中病人存在消极心理，生活、工作受到严重影响。叙事护理因具有理论框架的支持，不仅有针对性、个性化，而且可操作性强，在有限的时间内可显著减轻急性应激障碍病人的精神症状，是病人突发疾病时心理护理的理想选择。叙事护理通过外化、解构、改写充分了解病人故事，重塑病人认知，借助外部见证人技术和文件强化病人积极、正向的行为，应用效果显著优于常规心理护理。但由于本研究的干预时间有限，未在干预后进行追踪，观察其对创伤后应激障碍的影响，其远期效果还需进一步研究证明。未来期望更多研究扩大叙事护理的应用范围，为叙事护理广泛应用于临床提供理论依据。
参考文献：
[1] LANG J J,ALAM S,CAHILL L E,et al.Global burden of disease
study trends for Canada from 1990 to 2016[J].Canadian Medical Association Journal,2018,190(44):E1296-E1304.
[2] Stroke Collaborators.Global,regional,and national burden of stroke,
1990-2016:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J].The Lancet Neurol
ogy,2019,18(5):439-458. [3] 王陇德，刘建民，杨弋，等.我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——
《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(2): 105-119.
[4] 吴利峰，季晓东.110例中年脑卒中患者复发的危险因素调查分析
[J].现代实用医学,2019,31(4):491-492.
[5] 王陇德，刘建民，杨弋，等.《中国脑卒中防治报告2017》概要 [J].中
国脑血管病杂志,2018,15(11):611-616.
[6] KAPOOR A,SCOTT C,LANCTOT K L,et al.Symptoms of
depression and cognitive impairment in young adults after stroke/ transient ischemic attack[J].Psychiatry Research,2019,279:361-363. [7] KAPOOR A,SI K,YU A Y X,et al.Younger age and depressive
symptoms predict high risk of generalized anxiety after stroke and transient ischemic attack[J].Stroke,2019,50(9):2359-2363.
[8] 李潇，杨辉.脑卒中病人发生急性应激障碍的研究进展[J].护理研

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