医疗保险与医疗保障体系
医疗保险与医疗保障体系
第一节 医疗保险概述
一、  基本概念
(一)  风险与保险
所谓风险指的是某种不利事件发生的可能性或者某种事件预期后果估计中较为不利的 一面。 风险具有必然性、 瞬时性和不确定性这三个基本特征。 此外，风险具有损失性和普遍 性。
从宏观角度上说， 任何事物的存在都具有利弊两个方面的因素， 这就决定了当一个事物 浮现以后，既给人类带来了福音，同时，也会给人类创造一些麻烦。如果处理不好，甚至会 带来灾难性的后果。 比如人类有了航海业， 就可远渡大洋， 周游世界。 但是浮现了海难事故； 人类有了飞机，缩短了地球的距离，可是伴有的是不断的空难。再比如，有了燃气热水器， 满足了大家在家洗澡的愿望，但是， 煤气中毒的不幸事件屡有发生；汽车成为了代步工具，但 交通事故猛于虎也是不争的事实。
谈及风险的普遍性， 可以涉及到人类生产和生活的每一个方面。 风险的魔爪时常会猝不 及防地从各个角落伸出来，把一个个好端端的家庭拖入痛苦的深渊。
风险是跟着人类科学技术的发展、新生事物的涌现而不断变换方式来威胁人类的生存。 比如古代的所谓“车祸”是死在马车木轮子底下， 而现在各种机动车的橡胶轮子下的惨剧更是 触目惊心。空难、核辐射、甚至触电在远古时期肯定是闻所未闻。
风险从宏观上具有必然性， 但是就某一特定的时间段里， 就某一个特定情形下， 哪一种 风险以什么样的形式，在具体什么时刻， 在什么具体地点，到谁的头上， 到以后会带来 什么样的后果，是具有偶然性的。正基于这点，不少人都带有侥幸心理来看待人生。总之， 漫漫人生，风雨无常，我们应该有足够的准备随时应对各种风险的降临。
所谓保险，就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度和办法。通过保险的方式， 可以把风险转移给保险机构， 由保险机构来承担风险损失。 保险是一门科学， 它的科学依据 是概率论和大数法则。保险属于金融行业，在整个国民经济体系中属于分配领域。
在现代社会中保险具有下列功能： 融资功能、 经济保障功能、 分配功能、 社会稳定功能。
保险属于金融行业,实际上和银行储蓄是一个道理：如果你购买储蓄型的保险,其实就相 当于是存了一笔钱， 这笔钱的收益也许不是最高的， 但是却一定是最妥帖的。 它肯定不是所 有人最合适的理财方式， 但却会是某些人， 或者某些事情上最合适的理财方式之一。 购买消 费型的保险， 你得到的是某一特定阶段特定金额的保障， 如果你安全无事， 你自然就消费掉 了。 但在大数法则的现实面前， 肯定会有遇到风险的人获得赔偿， 他得到的超过他所交保险 费的部份其实是你和不少人为他凑的， 从这个意义上看， 买消费型保险就好比慈悲募捐， 我 为人人，人人为我。 固然我们希翼自己永远是在匡助他人，而不想成为被匡助者。人作为生 产力的主要因素，对生产起着决定性作用。当劳动者在丧失劳动能力情况时获得物质匡助， 维持劳动者及其家属的基本生活， 使其身体很快得到恢复， 保护了社会生产力， 对于调动广
大劳动者的生产积极性，巩固团结等方面起到了积极作用。
(二)  疾病风险与医疗保险
疾病风险的特殊性主要表现为： 风险的严重性、风险的复杂性、风险诱因的多样性、风 险的普遍性、风险的社会外溢性
广义的医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。
虽然对每一个人而言， 患病或者受伤害是不可预测的， 但是对于一个人整体而言， 则是可 以预测的。
二、  医疗保险的形成与发展

第二节 医疗保险模式
目前,发达国家实施的医疗保险制度按其资金来源划分，主要可分为三种类型。第一种 是英国、 加拿大和瑞典等普遍采用的普税筹资制度， 即医疗经费主要来自税收， 医疗服务作 为社会福利由政府提供给国民， 费用由政府承担； 第二种是社会医疗保险制度， 即政府通过 强制性的社会保险， 从雇主和员工处筹措资金， 以法国和德国为代表的大部份欧洲国家基本 上实施的都是这种制度；第三种比较特殊，以市场经济高度发达的美国为典型,医疗费用来 源主要是国家的医疗保险组织， 包括政府性医疗保险计划和商业性医疗保险公司。在这三种 模式中， 没有任何一种模式在医疗开支的抑制作用上有明显的优势。尽管相
互之间有许多不 同之处，但无一例外都是以保险的形式作为资金筹措的途径。
2005 年 7 月，国务院发展研究中心的一个课题报告称： “目前中国的医疗卫生体制改革 基本上是不成功的。”一个惠及全民的医疗保健体系是建立和谐社会的重要组成部份，它在 一定程度上能体现当政者体恤民心的治国理念，但它必须要有国力作支撑。中国是一个大国， 又是一个穷国， 靠政府无止境界增加投入和拨款显然不是解决问题的根本。最近， 有媒体称， 即将出台的新医改方案可能是“英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋”，是英德美模式的 混合体。那末，美英德三国的医疗体制各有什么优缺点呢？
一、  国家医疗保险(英国模式)
英国国家医疗服务体系(NHS)建立于 1948 年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成 为英国福利制度中的一项特工程。
英国国家医疗服务体系， 旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。 在英国， 不管是亿 万富翁还是身无分文的流浪者， 只要有需要医疗支持的， 都能得到相关服务。 在整个国家医 疗服务体系中， 卫生部是最高决策和管理部门， 负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图， 负 责医疗服务战略制定和管理。
国家医疗服务体系由英国各级公立医院、 各类诊所、 社区医疗中心和养老院等医疗机构 组成。 这些医疗机构是英国医疗体系的基本组成单位，常被称为联合体。在英国，大多数城 市和大型市镇都有自己的医院联合体。 这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务， 能 够满足大多数患者的需要。 有些联合体医院还起到了专科会诊中心的作用， 也有一些联合体 医院是大学的附属医院，承担医护人员的培训工作。联合体通过健康中心和门诊部提供服务， 有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和都是免费的。
英国国家医疗服务体系覆盖面非常广泛， 集医学科研、食品安全、 全民医疗保健、 儿童 保护以及对老年和残障人的关心为一体。支持国家医疗服务体系的资金 82%由政府财政 拨款， 国内空难最高赔偿多少钱12.2%出自国民保险税，其余部份来自社会及慈悲机构的捐款和少量的非免费医疗收 入。
英国实行的是医药分离制， 除牙科收取少量费外， 国家医疗服务体系下的医院门诊 基本上不收费，约 85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60 岁以上的老人、 低收入者和欠发达农村地区人一律享受免费医疗。
国家医疗服务体系大致可分三级。 第一级： 基本护理机构。 是国家医疗服务体系的最大
组成部份，约占其总预算的 75%。基本护理机构是包括医疗保健和社会关心在内的综合服 务机构。 普通常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生， 然后根据病情的需要转到相应 的上一级医院。 第二级：地区医院。 地区医院通常就是这个地区的医疗中心， 而地区医 院有的是好几家， 由同一套管理层管理。 地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。 第 三级： 教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊的时候， 如果认定病情复杂可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转诊给三级。
英国国家医疗服务体系虽然被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最

好的医疗服务体系之一，但还是存在一些问题，主要表现在：
1、转诊看病等待时间长。不少患者为了及时得到只好选择私立医院，近 13%  的 公民购买个人医疗保险。
2、非正常开支过高。近年来，向国家医疗服务体系提出各类医疗事故索赔的案件不断 增
加， 2003 年理赔金额高达 40 多亿英镑，且以每年 12.5%的速度增加。
3 、医疗改革方向问题受到质疑。 2003 年 11 月，议会通过了颇具争议的“基础医院法 案”。根据该法案，对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会，基础 医院可向私营者融资、保留公积金、 出售包括土地在内的财产、投资、 借贷以及高薪引进优 秀医护人员。 人们耽心“基础医院法案”会使存在半个多世纪的国家医疗服务体系制度缩水 甚至最终私有化。
二、  社会医疗保险(德国模式)
德国是世界上最早实施社会保障制度的国家， 拥有相对发达和完善的医疗保险体系。 但 是由于德国经济近年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重，德国的医疗保险体制也暴 露出不少弊端。
德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、 私人医疗保险为辅两大系统组成。 根据法律规 定，收入在一定界线以下的人有强制性义务， 在 250 个法定医疗保险公司中选择一家参加保 险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或者私人医疗保险。
德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。 参加法定医疗保险者保险费 由雇员和雇主各付一半， 按照一定百分比从工资中扣除。 缴费基数设有封顶线和保底线， 即 超过封顶线的部份再也不征缴， 工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。 儿童原则上尾随父 母名下， 不需要缴纳保险金。 政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。 保险费 取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗 服务没有不同。
德国法定医疗保险服务的范围、 覆盖的项目和内容非常广泛。 法定医疗保险提供的服务 主要包括： 各种预防保健服务、 各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复性服务 等等。保险公司还承担疗养的全部或者部份费用，支付最长78 周的病休补贴，以及就医部份 交通费用等。

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