国家基本公共卫生核查表
核查表（1）  居民健康档案真实性核查表
被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。(其中老年人2名、高血压患者2名、糖尿病患者2名、普通人4名)，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
性别    ①男    ②女
1.4
档案种类：①老年人    ②高血压患者  ③糖尿病患者  ④普通人
1.5
：
1.5
居住地：          县（市、区）            乡镇（社区）            街道（居委会/村）
1.6
复核或建档时间：    年    月    日
1.6
联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）  ②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
③未联系上（失访，结束问卷）            ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
2
居民健康档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：  ①本人    ②家属   
2.2
怎么给您建立的健康档案（建档方式：仅为询问记录）①面对面问诊建档 ②个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）③电话询问基本情况建档
2.3
是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？
（在我们给您打电话之前，您知道我们您访谈吗？谁通知的、和您怎么说的？）  ①有（认为不真实，跳转到3.3）  ②没有
2.4
根据访谈记录，与个人基本信息表记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）
①访谈情况与个人基本信息表相符：个人基本信息提供情况与信息表记录一致（包括：承认检查（自己提供血型），有血型记录；承认签字，有签字记录；否认检查（自己提供）血型，无血型记录；否认签字，无签字记录；药物过敏史和既往史相符） 
②访谈情况与个人基本信息表不符：否认检查（自己提供）血型，有血型记录
③访谈情况与个人基本信息表不符：否认签字，有签字记录        ④访谈情况与个人基本信息表不符：药物过敏史、既往史
3
核查结果
3.1
访谈基础情况    ①不失访  ②失访    ③失访，电话错号/电话不存在
3.2
真实性核查    ①真实    ②不真实
4
健康档案合格性核查
4.1
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，有1项及以上不符，即为不合格）①性别  ②出生日期  ③ 
④电话错号或不存在  ⑤血型（确为拒查不算）  ⑥药物过敏史  ⑦既往史  ⑧家族史 ⑨残疾情况  ⑩本人签字  ⑾身份证号码
4.2
是否合格      合格    不合格
评价人（签字）：                                                评价时间：        年    月    日
高血压患者健康管理规范性核查表
1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
3. 根据202  年档案记录，核查其档案填写是否符合山东2017年版规范要求。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
1.2
姓名：                        年龄：
1.3
性别：  ①男  ②女
—
1.4
：
1.5
患者情况      ①高血压      ②糖尿病和高血压      ③其他
—
2
高血压患者健康管理档规范性核查
2.1
202  年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
  ①有                          ②有，未测量血压                        ③有，现存主要健康问题未填写
④有，健康评价错误            ⑤有，危险因素控制不正确                ⑥202  年没有体检表
2.2
按照建档时间，202  年记录中随访次数
①达到山东2017年版规范要求频次                  ②没有达到山东2017年版规范要求频次  （视为不合格）
2.3
202  年全年随访记录中填写空项错项的栏目
（可多选，空项.漏项或错项在2项及以上，或血压值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期            ②症状                  ③血压                ④生活方式            ⑤服药依从性
  ⑥目前用药情况        ⑦ 此次随访分类          ⑧下一步管理措施      ⑨随访医生签名        ⑩居民签名
2.4
202  年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按设定山东2017年版规范要求建议转诊
①是            ②否（视为不合格）
2.5
是否合格                  ① 合格                      ②不合格
评价人（签字）：                                              评价时间：      年        月        日
2型糖尿病患者健康管理规范性核查表
1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
3.根据202  年档案记录，核查其档案填写是否符合山东2017年版规范要求。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
1.2
姓名：                        年龄：
1.3
性别：  ①男  ②女
—
1.4
：
1.5
患者情况      ①糖尿病      ②糖尿病和高血压      ③其他
—
2
糖尿病患者健康管理档规范性核查
2.1
202  年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
  ①有    ②有，未测量血压    ③有，未测血糖          ④有，现存主要健康问题未填写
⑤ 有，健康评价错误          ⑥ 有，危险因素控制不正确        ⑦ 202  年没有体检表    ⑧ 有，足背动脉未测
2.2
按照建档时间，202  年记录中随访次数
①达到山东2017年版规范要求频次                  ②没有达到山东2017年版规范要求频次  （视为不合格）
2.3
202  年随访记录中填写空项错项的栏目
（可多选，空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期          ②症状          ③血压            ④生活方式指导          ⑤服药依从性    ⑥目前用药情况
⑦此次随访分类      ⑧下一步管理措施        ⑨随访医生签名              ⑩居民签名        ⑿空腹血糖值
2.4
202  年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按设定山东2017年版规范要求建议转诊
①是            ②否（视为不合格）
2.5
是否合格                  ① 合格                      ②不合格
评价人（签字）：                                              评价时间：      年        月        日
核查表  居民健康档案动态使用情况核查表
1.被评价的样本机构随机抽查10名202  年以前建立居民健康档案 ，根据档案记录情况，核查其健康档案在202  年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
档案种类：①一般人  ②高血压患者 ③糖尿病患者  ④0-6岁儿童 ⑤孕产妇  ⑥老年人 ⑦严重精神障碍患者
2
居民健康档案使用情况
2.1
202  年是否有动态记录
①有    ②没有（结束问卷）
2.2
动态记录种类（可多选）
①健康体检记录（建档体检除外）  ②随访记录    ③健康教育记录    ④就医诊疗记录
⑤其他（需说明：）
2.4
是否合格    ①合格    ②不合格
        评价人（签字）：                                          评价时间：        年    月      日
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表
1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
3.返回被评价的机构后，调阅访谈人员的档案，根据202  年档案记录和核查访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
1.2
姓名：                        年龄：
1.3
性别：  ①男  ②女
—
1.4
：
1.5
患者情况      ①高血压      ②糖尿病和高血压      ③其他
—
1.6
居住地：①区：                ②乡镇：                        ③ 街道（村）：
2
高血压患者健康管理档案真实性
2.1
您知道自己患有什么病吗？
（你以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？还有其他的疾病吗？）
①高血压    ②糖尿病和高血压    ③高血压和其他疾病      ④无高血压或不知道（且现场测量血压正常，认为不真实，结束问卷）
2.2
今年，社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？有没有测量血压、血糖、听诊心肺？
①体检过(进行了血压、血糖测量和心肺听诊)（跳转到 2.4）    ②没有体检   
—
2.3
没有体检的原因是：①不知道有体检，没有通知 ②知道有体检，但没时间或觉得没必要 ③其他原因（                    ）
2.4
今年，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询问的不算在内，记为⑥）
①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次  ⑤大约每年随访一次 
⑥仅进行电话随访  ⑦没有随访过（跳转到 2.6） 
2.5
今年，社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？  （除⑥以外，其他选项可多选）
①测量血压  ②询问您近期身体情况  ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等） ④询问您服药情况
⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导）  ⑥没有提供这些服务
   
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表
1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
3.返回被评价的机构后，调阅访谈人员的档案，根据202  年档案记录和核查访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
1.2
姓名：                        年龄：
1.3
性别：  ①男  ②女
—
1.4
：
1.5
患者情况      ①糖尿病      ②糖尿病和高血压      ③其他
—
1.6
居住地：①区：                ②乡镇：                        ③ 街道（村）：
2
糖尿病患者健康管理档案真实性
2.1
您知道自己患有什么病吗？
（你以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？还有其他的疾病吗？）
①糖尿病    ②糖尿病和高血压    ③糖尿病和其他疾病      ④无糖尿病或不知道（且现场测量血糖正常，认为不真实，结束问卷）
2.2
今年，社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？有没有测量血压、血糖、听诊心肺？
①体检过(进行了血压、血糖测量和心肺听诊)（跳转到 2.4）    ②没有体检   
—
怎么查自己的档案在哪
2.3
没有体检的原因是：①不知道有体检，没有通知 ②知道有体检，但没时间或觉得没必要 ③其他原因（                  ）
2.4
今年，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询问的不算在内，记为⑥）
①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次  ⑤大约每年随访一次 
⑥仅进行电话随访  ⑦没有随访过（跳转到 2.6） 
2.5
今年，社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？
（除以⑧外，其他选项可多选）
①测量血压    ②询问您近期身体情况  ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等）        ④询问您服药情况
⑤测量血糖    ⑥ 检查足背动脉搏动（按压足背）      ⑦ 对您进行健康指导（如：生活方式指导）    ⑧没有提供这些服务
   
2.6
没有随访的原因是：① 不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没时间或觉得没必要 ③其他原因（            ）
3
真实性核查
3.1
是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？
（在我们来之前，您知道我们您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） 
①有（为不真实，跳转到 3.4）     
②没有
3.2
根据访谈记录，与健康档案中个人基本信息表（既往史）、健康体检表（现存主要健康问题）进行比较
①问题 2.3 访谈情况为否认/不知道有高血压，但个人疾病史中有高血压病史
②问题 2.3 访谈情况为否认/不知道有高血压，个人疾病史中也没有高血压病史（为不真实，跳转到 3.4）
3.3
根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）
①访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致（包括：承认体检，有体检记录；承认随访，有随访记录；否认体检，无体检记录；否认随访，无随访记录）
②访谈情况与健康档案不符：否认体检，有体检记录
③访谈情况与健康档案不符：否认随访，有随访记录
④访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血压，有血压记录
⑤访谈情况与健康档案不符：电话随访，记录为门诊/家庭随访
3.4
是否真实： ①真实            ②不真实
4
现场测量核查结果
4.1
现场测量血压值：                mmHg
4.2
高血压患者血压现场控制情况：      ①达标        ②不达标
5
最近一次随访血压值核查结果
5.1
最近一次随访血压值：                mmHg
5.2
高血压患者最近一次随访血压控制情况：      ①达标        ②不达标
6
现场测量与最近一次随访血压控制一致性：    ①一致        ②不一致
评价人（签字）：                                                                                  评价日期：    年    月    日
2.6
没有随访的原因是：① 不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没时间或觉得没必要 ③其他原因（            ）
3
真实性核查
3.1
是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？
（在我们来之前，您知道我们您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）       
①有（为不真实，跳转到 3.4）                    ②没有
3.2
根据访谈记录，与健康档案中个人基本信息表（既往史）、健康体检表（现存主要健康问题）进行比较
①问题 2.3 访谈情况为否认/不知道有糖尿病，但个人疾病史中有糖尿病病史
②问题 2.3 访谈情况为否认/不知道有糖尿病，个人疾病史中也没有糖尿病病史（为不真实，跳转到 3.4）
3.3
根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）
①访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致（包括：承认体检，有体检记录；承认随访，有随访记录；否认体检，无体检记录；否认随访，无随访记录）
②访谈情况与健康档案不符：否认体检，有体检记录
③访谈情况与健康档案不符：否认随访，有随访记录
④访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血糖，有血糖记录
⑤访谈情况与健康档案不符：电话随访，记录为门诊/家庭随访
3.4
是否真实： ①真实            ②不真实
4
核查结果
4.1
现场测量：              mmol/L
4.2
糖尿病患者血糖控制情况： 
①达标 (餐后血糖≤10.0mmol/L、糖化血红蛋白≤7.0mmol/L）    ②不达标（餐后血糖>10.0mmol/L、糖化血红蛋白>7.0mmol/L）
5
最近一次随访血糖值核实情况
5.1
最近一次随访血糖值：                mmHg
5.2
糖尿病患者最近一次随访血糖控制情况：      ①达标（空腹血糖控制达标值为<7.0mmol/L）       
②不达标（空腹血糖控制达标值为≥7.0mmol/L）
6
现场测量与最近一次随访血糖控制一致性：    ①一致        ②不一致
        评价人（签字）：                                                                评价时间：      年      月      日

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