高俊俊等涉嫌虚构吴国民受伤原因骗取医保基金案(江医保罚字[2022]第2000001号)
高俊俊等涉嫌虚构吴国民受伤原因骗取医保基金案(江医保罚字[2022]第2000001号)
【主题分类】食品 药品 医疗 
【发文案号】综合实践活动计划江医保罚字[2022]第2000001号 
【处罚依据】中华人民共和国刑法(2020修正)34939100000中华人民共和国刑法(2020修正)3493912660000中华人民共和国刑法(2020修正)349391670000中华人民共和国刑法(2020修正)349391670100中华人民共和国刑事诉讼法(2018修正)32453800000中华人民共和国刑事诉讼法(2018修正)32453815838877979000中华人民共和国刑事诉讼法(2018修正)324538177838878141000中华人民共和国刑事诉讼法(2018修正)324538177838878141200中华人民共和国社会保险法(2018修正)32817900000中华人民共和国社会保险法(2018修正)328179300000中华人民共和国社会保险法(2018修正)328179300100中华人民共和国社会保险法(2018修正)328179300120中华人民共和国社会保险法(2018修正)328179880000中华人民共和国行政处罚法(2021修订)35183100000中华人民共和国行政处罚法(2021修订)351831720000中华人民共和国行政处罚法(2021修订)351831720110 
【处罚日期】2022.03.14 
【处罚机关类型】医疗保障局 
【处罚机关】【浙江省衢州市江山市】衢州市江山市医疗保障局 
【处罚种类】、没收违法所得、没收非法财物 
【执法级别】市级 
【执法地域】衢州市 
【处罚对象】高俊俊 
【处罚对象分类】个人 
【更新时间】2022.07.28 17:30:52 
处罚名称
高俊俊等涉嫌虚构吴国民受伤原因骗取医保基金案
行政处罚决定书文号
江医保罚字[2022]第2000001号
被处罚对象
高俊俊
处罚结果
***医疗保障局
行政处罚决定书
法律硕士考试科目江医保执罚决字〔2022〕第1号
当事人一：高俊俊，身份证号：3*****************3，男，***，大学本科，务工，住******街道江东大道104幢B座二单元203室。
当事人二：***国民，身份证号：3*****************3，男，***，小学文化，务工，住*********麻地63号。与高俊俊关系：翁婿关系。
当事人三：周雯，身份证号：3*****************7，女，***，大学本科，银行职工，住***凯升公馆14幢2单元206室。
2022年1月19日，本机关收到市人民检察院《检察意见书》（江检检诉意〔2022〕2号），反映我局移送市公安局的周雯、高俊俊、***国民涉嫌罪一案，市公安局于2021年11月12日将该案移送市人民检察院审查起诉。经市人民检察院审查认为，周雯、高俊俊、***国民犯罪情节轻微，于2022年1月19日依法决定对该三人不起诉，但要求我局依法对该三人作出行政处罚。因本案涉嫌存在骗保行为，2022年2月7日经本局负责人批准予以立案调查。
现查明，2021年2月8日18时3分，周雯驾驶浙H21G61小型轿车与***国民骑行电动自行车在******大道与211省道路口发生碰撞，致使***国民摔倒受伤。当日周雯将***国民送至***人民医院住院，后***国民于同年2月15日出院。4月28日，***公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定周雯负事故全部责任，高俊俊（***国民女婿）到场处理。因周雯车子未投保交强险，***国民的及康复费用需由周雯自费承担。周雯为减少赔偿的金额，遂与高俊俊商议隐瞒第三方责任的事实，让***国民以自己骑电动自行车摔倒受伤为由到医保中心申报医保基金，高俊俊同意。4月29日，高俊俊替***国民到医保中心办理医保报销手续时，谎称***国民系自己受伤，并叮嘱***国民在医疗保障局工作人员核查时也谎称自己是骑电动自行车摔倒受伤，***国民照做。6月22日，医保中心将报销费用共计8039.8元转至***国民社保卡。8月16日，我局对该案立案调查，高俊俊于8月19日退还医保基金8039.8元。10月27日，我局将该案移送市公安局立案侦查。市公安局于2021年11月12日将该案移送市人民检察院审查起诉。
市人民检察院经审查认为，周雯、高俊俊、***国民实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微，具有坦白情节，根据《中华人民共和国刑法》第六十七条第一款之规定，可以从轻处罚。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条、第一百七十七条第二款之规定，市人民检察院于2022年1月19日依法决定对该三人不起诉，并出具检察意见书（江检检诉意﹝2022﹞2号），要求依法对周雯、高俊俊、***国民三人作出行政处罚。
上述事实，由以下证据证实：
1.2021年4月28日***公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书（第3*****************0号），证明此次交通事故中周雯负全部责任，***国民无责任。
2.2022年1月19日***人民检察院不起诉决定书（江检刑不诉﹝2022﹞12号），证明***国民实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微，具有坦白情节，决定对***国民不起诉。***国民在共同骗保违法行为中起配合作用。
3.2022年1月19日***人民检察院不起诉决定书（江检刑不诉﹝2022﹞13号），证明高俊俊实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微，具有自首情节，决定对高俊俊不起诉。高俊俊在共同骗保违法行为中起次要作用。
4.2022年1月19日***人民检察院不起诉决定书（江检刑不诉﹝2022﹞14号），证明周雯实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微，具有坦白情节，决定对周雯不起诉。周雯在共同骗保违法行为中起主要作用。
5.2022年1月19日***人民检察院检察意见书（江检检诉意﹝2022﹞2号），***人民检察院要求对周雯、高俊俊、***国民三人作出行政处罚。
6.其他相关证据。
2022年2月18日，本机关依法向当事人周雯送达了《行政处罚（听证类）告知书》（江医保执罚听告字〔2022〕第1号），2022年2月21日，本机关依法向当事人高俊俊、***国民送达了《行政处罚（听证类）告知书》（江医保执罚听告字〔2022〕第1号），告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知当事人依法享有的权利。当事人周雯、高俊俊、***国民在法定期限内未提出陈述、申辩和听证要求。小学教师工作总结 个人
本机关认为，周雯、高俊俊虚构***国民外伤原因隐瞒受伤存在第三方责任的事实，导致医保基金不合理支出，违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项“第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；”之规定，已构成骗取医疗保险待遇的行为。
鉴于当事人事后已认识到错误，并退回了已报销的医保基金8039.8元，故依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的”的规定，经研究，决定对当事人周雯、高俊俊、***国民三人作出骗保金额（8039.8元）5倍的共40199元，上缴国库。
上述，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，将上述款项缴纳代收行，上缴国库。代收行名称：浙江***农村商业银行股份有限公司；户名：***非税收入财政专户；账号：2**************5，（单位代码：378001；项目代码：06299078）。逾期不缴纳的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第（一）项的规定，每日按数额的百分之三加处。
如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向***人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内依法向衢州市***人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
***医疗保障局
2022年3月1日
处罚决定日期
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处罚机关
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