全科医学临床与教育2020年9月第18卷第9期Clinical Education of General Practice Sep.2020，Vol.18，No.9·全科管理·
国内外延续性医疗服务的发展现状与启示
毛润越方力争
DOI ：10.13558/jki.issn1672-3686.2020.009.016作者单位：310016浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科通讯作者：方力争，Email ：***************** 延续性医疗服务是指通过一系列的措施确保患者在不同地点或不同层次的医疗机构之间转移时接受具有协调性和延续性的照护，以预防或减少疾病再发，促进患者康复[1]。它的三个核心要素为信息、关系和管理的延续，且各个领域的延续性照护都不能脱离这三者。信息的延续是指利用以往事件的信息和个人情况来为当前个人延续性的管理制定合适的照护方案；管理的延续是指为满足患者不断变化的病情需求，各医疗机构和管理者之间需相互协调与合作；关系的延续是指患者在同一个或多个医生处存在的持续关系[2]。研究表明在医疗卫生资源有限的条件下，为老年慢性病患者提供延续性
医疗服务，可以有效提高患者生活质量。本文将通过借鉴国外延续性医疗服务的实施经验，归纳总结其模式，结合我国目前的家庭医生签约制度，为更好地提供延续性医疗服务提供参考借鉴。1国外延续性医疗服务的模式与现状
国外延续性医疗服务的研究及实践主要分为两大类，分别是初级卫生保健领域的延续性照护（或称为以社区为基础的延续性照护）和从急性期照护所在医院出院的延续性照护。提升患者照护质量的方法主要为：增加患者获得以社区为基础的延续性医疗服务的机会以及改善医院与社区之间的转诊[3]。
随着社区诊所的普及、医疗保险制度以及医疗政策的完善，欧美国家建立起了有序的双向转诊制度，保障了患者在医院与社区之间转诊，有效地提高了初级卫生保健服务利用率，改善了患者生活质量，同时降低医疗支出[4,5]。各地区的延续性医疗服务模式和内容略有差别，但在一定的区域内逐步发展出了统一的可规范执行的照护模式，例如制定出院和双向转诊时的技术规范与服务标准，以保证患者的医疗信息、关系与管理得到延续[6]。随着网络的普及，组建一个包括家庭医生、药剂师、康复师、护士、社会工作者等的多学科团队来为患者提供线上服务成为延续性医疗服务新的发展方向[7~9]，并取得了不俗的成本效益。例如Markle-Reid 等[9]在线上程序的支持下对脑卒中患者进行6个月的延续性医疗服务干预后，患者健康结局无明显差异，但人均费用大大减低（C $35855.59vs C $8521.06，P ＜
0.05
），其中主要的减低项为急诊费用（C $35427vs C $0，P ＜0.05），主要增加的费用为社区康复（C $0vs C $4815，P ＜0.05）。延续性医疗服务这一模式在国外的应用，提高了初级卫生保健服务的利用率，在相对短的时间内即可产生较好的临床及经济效益，
加拿大Van Spall HGC 等[10]在一项meta 分析中分析了2000～2015年包含了12000余人共53项的随机对照临床试验，发现延续性医疗服务在干预30d 后即可显著降低心力衰竭住院患者的全因死亡率、再入院率，并降低医疗成本。随后Van Spall HGC 等[11]于2018年设计了一项随机对照临床试验，国外有名医学院
在加拿大10家医院中招募了2494例60岁以上的心力衰竭住院患者，对干预组患者进行一段时间的延续性医疗服务干预后，发现并未改善患者临床结局，两组患者30d 内及3个月内全因再入院率、急诊就诊率、死亡率等无显著性差异。这可能是由于医疗水平的提高，政府的资金投入增加，医院医疗质量基线的提高，社区初级卫生保健服务的普及，由此产生了“天花板”效应，降低了延续性
医疗服务的收益。
发达国家已建立完善的延续性医疗服务模式，该服务通常由跨学科团队组成，护士、药剂师等在
该团队中扮演着重要的作用，服务方式上主要是建·
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