循证医学—医学临床实践的新模式
循证医学—医学临床实践的新模式.txt大悲无泪，大悟无言，大笑无声。我们手里的金钱是保持自由的一种工具。女人在约会前，一定先去美容院；男人约会前，一定先去银行。循证医学—医学临床实践的新模式.txt心是自己的，干嘛总被别人伤......没有伞的孩子必须努力奔跑▓敷衍旳青春    总昰想太多    怨，只怨现实太现实╰⌒﹏为什么在一起要两个人的同意丶而分手只需要一个人    本文由反冲力57贡献
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    中 华心 血 管病 杂 志 １９ ９９年 ６月第　 卷 第 ３期 Ｃ ／　 Ｃｔｉ ． 眦 １９ ．Ⅷ ｈ Ｊ ａｔ １ Ｊ 　 ９９ ａ　 ｌ ｏ ２　 ｏ３ ７Ｎ 
    综 述　
    循证 医学—— 医学 临床 实践 的新模式　
    √ 　
    阮蕾 秦方 张延杰　
    。 　 。　 。 ～ ＇’。。～ 　
    尺 　
    过去 ３ ｏ年， 临床研 究有 了迅 猛发　 的又一里程碑。该杂志的目的是从 世界　 以及与他人讨论 时常援引证据 ． 但它 不　 展， 其突出表现 之一是随机试验作 为一　
    一
    流杂志 中“ 金” 淘 ｌ 　。近年来 ． 了在　 同于循证 医学所要求的证据 。循证 医学　 除
    种方法与标 准已 被医学 界广 泛彻 底接　 临床与医学生中宣传和讲授据证 医学基　 在
取舍证据 的标 准、 方法 及证据 的社会　 受 ， ∞ 年代它还被视为“ 而 怪事 ” …。在　 本临床医学是干什么的 内 容外 ， 国还 建立 了成人 医学 、 英 公共　 内涵三 个重要方 面有 了巨大 变化 ． 而　 因 国外 ， 任何药物 没有通过临床试 验证 明 卫生 、 　 外科 、 病理学 、 药物学 、 护理 、 “ 　 证据” 了其全新 的含义。 有 　 其效益 ， 不可 能应 用于临床。与此 同 牙科等学科 的循证 医学中心 ． 都 　 使据证 医 　
    时， 荟萃分析 （姗 ａ出豳 ） ｎ ｎ 作为 大量随　 学 的 发展 进 人 了一 个 新 阶段 。
    １取舍依 据的标 准： 过去 临床证据　 常来 自个别经验 、 病例报告 ， 由于对概率　
    机试 验 的 概 括 和 总 结 也 日益 得 到认　
    ２ 循证 医 学 的 发 展 背 景 ： １ 按 传　 认识的增加 ， ． （） 人们 已开始转 向新的流行　
    可－ 　。随着这些进展及对传统医学局 限　 统方法决定临床诊治有一定局限性 ；２　 病学标准 。按循证 医学要求 ， （） 对 的　
    性的认识 ，９２年． １９ 一种医学临床实践的　 繁忙的临床工作与知识的快速更新 和扩　 评价也应基于大样本人研究 ，而随机　 新 模 式——循 证 医 学 （ ｖ ｅｃ－ ｓｄ 容形成 日益尖锐 的矛盾 ， ｅｉ ｎｅｂ ｅ　 ｄ ａ 使大量重要 的　 对照试 验 是依 据 的“ 金标 准　或原　 型　 ５。Ｈ ｗｅ［ 将 证 据划 分 为 Ｉ Ｖ ｏｄｎ９ 】 　 　 ｍｄ ／ ） ｅｉｈ 诞生 了… ， ｃｅ 在短短 ６年 中它 日 研究成果不能及时为临床一线医师 了解　 　 趋成熟 ． 并在 医学哲学与实 践中发挥 日 与接受并转换为效益。如何评价与选择　 级 ， 　 最佳证 据即 工或 Ⅱ级证据 常来 自随　
    益重要的作 用。确 切地说 ， 它是医 学临　 浩如烟海 、 怠莠不齐 的文献是基层 医师　 机对照试验及其荟萃分析。循证医学认　 床实践新模 式转换的前奏 ， 因而成 为近　 面临的严重挑战；３ 日益尖锐 的卫生经　 为它是临床治 疗的金标 准　 ， （） 但非唯 一　
    年医学 领域关注 的热点【 。本文 对它　 济学问题对平衡价格／ 圳 效益 的依据提 出 标准。其它可作为依据的研究结果还有　 　 有关 的背景 、 理论 、 实践与争议作一简要　 了更严格的要求：４ 临床 由单纯的　 队列研究、 （） 病例对照研 究、 流行病学横断　 介绍 。 　
    一
    症状控制 转 向对 转 归 与质 量 的重　 面分析 、 临床非随机干预试验等 ， 但它们　 循证 医学的概念、 背景与 目的　 视；５ 在市场经济 冲击下 ． （） 商业利益严　 论证强度不及随机对 照试验　 ２评 价证据 的方法与手段 ： ． 过去 主　
    、
    １ 循证医学的起源 ： ． 循证 医学又称　 重侵蚀了合理医疗 与职业 道德 ， 使一些　 学的概念为“ 谨慎地、明确地 、 明智 地应　 的治 疗　 。 　 用当代最佳 证据 （ 资料） 对个体患 者医　 ，
    有据 医学 、 求证 医学 、 实证 医学， 循证 医　 临床 医生热衷 于授有验证 、 也授有 效果　 要来 自一些简 单的统计学 方法． 循证 医　
    学则 包 括更 精 确 的概 念 、 计 、 析 及 临　 设 分
    ３ 循证 医学 的目的： 图经 过有计　 床流行病学原则。循证 医学还指出单 一　 ． 企
    疗作 出决策 。它的实施意昧着个人临床　 划的宣教使 临床医师更好地应用现代最　 研究即使正确 ， ” 仍难免儡颇 ， 而综合所有　 专长与来 自系统研 究的最佳客观证据的　 新成果作出 决策 ，改善 患者预后 。 最佳研究的荟萃分析 ， 　 才能获得更 垒面、 　 结合【 。按循 证 医学 的定 义 ， 床实　 要求临床医师在掌握传统技能及 怠好的　 更近真实的结论【， ? 　 　 临 　 ?　。 ?　 践应有科学依据 ， 强调的是按证据办事 ， 专业基础上 。 准确认 识患者所面 临的　 　 能 ３过去将专家的意见放在 与科研 结　 ． 而证据是 已有的研 究结 果， 研究 阶段是　 问题 ． 甚 了解解决同题所需 的信息 ； 采用先　 论 同样 、 至 更 为 重 要 的 地 位 。虽 然 专　 求证 ， 而实践则 是用证 ． 循证　 故“ 鞍　求　 进手段进行高效检索 ， 选择最佳相 关研　 家的经验也是对 医学实践 的一种 总结 ， 　 证” 更确切 。循证 医学 的哲 学起源 可追　 究；运用循证医学原则判断信 息的有效　 但它具有一定 的专断性与主观成 分。循　 溯到 １ ９世纪中叶的巴黎或更早期＿ ， ］ 长　 性 ， ｊ 言简意赅地总结文章 内容与优劣 ； 引　 证 医学 期 望 患者 的医 疗应 基 于 证据 而 不　 期以来一 直受 到 有识 人 士 的关 注。近　 用最 新、 佳成 果解 决问 题， 最 此过 程 即 仅是专家的看法， 医学在大量可运用　 　 使 １ ， ０年 它的理论体系逐渐形成。 １９ ９２年　 “ 形　 批判的评估训练　 ｃｉ ａ ａｐａ ａ Ｊ￣一 的证据基础上 由个
人 专断走 向民主， （ｒ ｃｌ ｐｒｉｌｇ － ｉ ｔ 　 ｓ　： 　 ｇ ＪＭ Ａ Ａ杂志发表 了循证 医学工作组对“ 循　 ｅｅ 。循证医学专家组还进 一步提 出了 成　 有 权 威 性 的 医 学 （ ｔ ｏ ｆｅ ｉ） ｓ 　 ａ ｈｄ ｖ　 ａ ｉ
    ｄｃ ）　 。 ｎ ’ 证 医学 ” 垒 而 阐 述 … ，９５年 １ 的 １９ Ｏ月 由 培训 计划 的建议… ， 限于篇 幅不拟赘　 ｍｅｉｉｅ ’ 】　 　 因
    美国医学会和英国医学杂 志联合 创办了 述 。 　 　
    三、 循证医学与医学研 究及临床 实　 践传统模式 的区别　 二者的主要差异是对指导实践 的基　 １传统模式 的特征＿ ； １认为来 自 ． ｌ （） ｊ 　
    （ 循证 医学》 杂志　 ， 它是循证 医学发展　
    二、 取舍临床　 依据” 的条件　 医学科学 由于 其本身属性 ． 使用证　
    许多优 秀医师在总结经　 础 设 想 不 同 。 作者 单 位 ： １ １ ６０ ６成 都 市 第 一 ＾ 民 医 院　 据并非新鲜事 ， ０
    心血 管 病 研究 室　
    验、 修正诊断、阅读文献、 加学术会议　 参
    中华 心 血臂 病 杂 志 １９ ９９年 ６月 第 ２ 卷 第 ３期 ７
    Ｃ ｉＪＣｔ １ ＪＩ ９９　 ｈ   ａ ｎ ￣ｏ．ＩＩ ９ ． Ｉ ｅ１
    ２　 ０３ ７Ｎ ．　
    ２７ ３　
    非系统 观察 的临床 经验是 判断 患者 预　 到了临床 、 科研 ， 尤其是医学杂志编辑 的　 照 试 验 。随 机对 照 试 验对 有关疾 病 病原　 后疗 效及 评价 诊疗 方法 的可靠 途 径： 热切关注 ｌ】。它 的原则 已广泛应用 于　 学 ｌ 　 ６ ＿ 　 谚断 学及 预后 的研 究信 息也 较少 ＝ 　 （） 为只需掌握 疾病的发病 机理和病　 外科、 ２认 诊断学 、 卫生经济学 、 流行病学 、 　 另外 ， 口 循证医学评价过程 中的权威性也　 理生理学原理即足以指 导临床实践；３　 腔科、 （） 公共卫 生、 护理 、 药物学 、 初级　 值得商榷 ， 如决定资料 的可 信与否及 资　
    认为传 统的医学 培训方法即可评价新 的　 医疗， 其 是 内科 心 血 管 、 化 等领　 料 的质量 ， 尤 消 不同专家常有不同标准 ， 同　 对
    ）　 　１ 诊治方法；４ 认为熟练 的技毖与临床经　 域　 ４ ０。 （） 验 是 指 导 实践 的 基 础 。 　
    一
    研 究 结论 也 可不 同 。随 机对 照 试 验 还　
    年龄、 国家 、 地域 、 观察终　 实际上流行病学的许多原则早已溶　 随研究的人 、
    ２循证 医学则认 为“ ：（ ） Ｊ １ 临床 经　 人了循证医学。在卫生学领 域． 观察方法的不同而使结论有所差异。 　 循证 医　 点 、 选　 验与相关技能是成为一名台格医师的基　 学应用于两个层 次， 即作 出决策与解决　 进行随机对照试 验荟萃分析 的角度 、 同样可 造成 偏 差Ｌ－ ｉ这是　 ｌ２ ， ａｏ 础， 但临床 实践的许 多方面还不能 、 来　 问题＿ 将 ｌ 　。而近 年内科心 血管病 防治 的　 材的不 同， 硝苯地 平风 波” 成 的部 分原 因。此　 形 也不能充分验证 ， 当缺乏系统的观 察时 ， 巨大 进展 与大量 的 双盲 随
机研 究 的 开展　 “ 　 “ 还 １ 　： 必须审慎诠释得 自临床经验的信息 ；２　 和循证医学更高度相关 ．它们 是循证 医　 外 ．最佳证 据” 需包 括价格 因素ｌ 　 （） 积累经验和掌握疾病 的发病机理是必要　 学应用 的最 佳典 范。Ｊ ｃ Ⅵ的发 表　 Ｎ 实践表明 ． 些治 疗虽有 益 ． 某 但价 格 昂 　 同样不能实施。 而某些 非随机对照　 的， 但直觉和不严谨 的临床经验或病 理　 与 ＷＨ ／Ｓ １９ ） 南 ｌ 的 提 出 及　 贵， Ｏ ＩＨ（９９ 指 　 ｌ 试验的研究 ． 如青霉素、 胰岛素刖开始报　 生理学的基础理论不 能作为指导临床实　 １９ ９９年我 国即将发 布的新指 南． 均是循　 其价值就可能 被循证医学否定或　 践的全部依 据 ． 强调来 自经 系统研 究　 证 医学原则在高血压方面应用的体现与　 告时 ， 而 有　 得到的最 佳证据ｌ ， 依据病理 生理学　 成果　 ， 指导临床一线 医师具有重 要　 忽视。这些 问题 与局限 均值 得重视 ， １仅 　 Ｊ 对 　 原理进 行诊 治 ， 也可能犯 错误 ；３ 掌握　 价值。与心力衰竭（ （） 心衰） 研究有关的随　 待今后解决 。 如上所述 ，由于医学科学 的飞速进　 正确评价证据 的方法 ， 正确认识 和引　 机对照试验． 对 尤其是 血管 紧张素转换酵　 医学证据（ 资料 ） 的飞速扩容． 知识的　 抑制剂 的良好效果 。 可望有助于心 衰治　 展 ， 迅速更新 ， 对繁忙 的临床一线医 务人 员 　 　Ｊ 　 循证医学要求临床 医师应善 于查证　 疗取 得 更 大进 展 【 。 提出了巨大挑战。如何在实践
中正确 评　 和独立评估 原始文献 ， 给患者 提供最佳　 临床工作者面临的最大困难是如何　 用某些文献的研究结论至关重要。 　 进而提　 。还应 了解某些的真实效果 尚 保持与医学进展 同步 ， 　 这需要 临床医师　 估 及应用这 些优劣不一 的证据 ， 高诊治水平 ． 循证 医学为基层及 各级医　 ９篇 文 章， 年 坚 持 ３５ 每 ６　 未定论 。采用 信息 技术 与逻辑 方 法查　 每天 检 索 ｌ 批 的方法 ． 助于　 有 询、 选择 、 评估 、 用最新原始 文献的技　 天ｌ ， 运 ３ 这是很难做到的。因此 ， 　 Ｊ 医学的进　 师提供 了“ 判性评估” 他们更快与 当代医学发展 同步， 培养正　 能是循证医学的重要 组成部分 ， 也是我　 展与临床实践仍存在巨大差距 ，例如有　 确逻辑思维， 克服 国内外某些 医疗实践　 国临床 医学 更快与 国际 同步 的重要 途　 的研究早 已证明血管紧张素转换酶抑制　 在市 场 经 济 冲 击 下 所 产 生 的 不 良博　 径。循证医学 认为， 权威意见 不是临床　 荆可明显减少心衰死亡 ， １９ 但 ９４年英 国　 向ｌ 。但循证 医学作为一种方法学与标　 ８ Ｊ 仅有 １％心衰患者采用 血　 ７ 实践 中唯一甚或主要 的依据 ， 并不意　 诺丁汉报告， 但 决不能代替传统 的基础训练与学习． 　 其它地 区报告　 准 ， 昧着否定权威 与专家 ， 他们 长期积累 的　 管紧张素转换 酶抑制荆 ， 并存在不少局限 与问题 ， 亟待今 后在实　 ／ 　。 宝贵经验， 他们 在病 史、 使 查体 、 诊断方　 有指征而实际使用者仅
约 １３左右－ｊ　 践 中完善与深化 。 　 面具有敏锐 的洞察力。对患者无偏倚 的　同时， 证医学虽有 它科 学、 确 、 循 正 　 观察、 准确的判断是循 证医学 的基础 与　 积极的一面 ， 但也存在着严 重局限与 争　 ０ － ， 前提　 。没 有来 自患者 正确 的第一 手　 议ｆ”　 ． 一些 学 者 对 此 感 到忧 虑。 　

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