山东潍坊华浩农化有限公司“6·5”较大淹溺窒息事故
山东潍坊华浩农化有限公司
“6·5”较大淹溺窒息事故
2016年6月5日14时许，山东潍坊华浩农化有限公司水溶肥生产车间发生一起淹溺窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约240万元。
一、事故发生单位及装置基本情况
山东潍坊华浩农化有限公司（以下简称华浩农化公司）位于潍坊市潍城区，于2001年9月注册成立，注册资本50万元，共有员工6名。该公司从事水溶肥料、有机肥料生产、销售，主要产品为华浩氨基酸多元叶面肥（含氨基酸水溶肥料）、含腐植酸水溶肥料、华浩微量元素叶面肥（微量元素水溶肥料）、绿威丰（大量元素水溶肥料）、绿威（含氨基酸水溶肥料）。
潍坊大救星生物科技有限公司（以下简称大救星生物科技公司）位于潍城经济开发区，于2013年6月19日注册成立，注册资本300万元。主要经营范围为：生物技术领域内的技术研发、技术转让、技术咨询，生产、销售水溶肥料、有机肥料（公司未取得肥料登记证）。
2015年12月25日，大救星生物科技公司与华浩农化公司签订《产品委托加工合同》，委托华浩农化公司代为加工根救星、黄央救星、威震天、菌救星肥料。2016年3月，大救星生物科技公司法人代表与华浩
农化公司法人代表口头约定由华浩农化公司生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥（未取得肥料登记证，并假冒华浩农化公司的农肥(2009)准字1324号肥料登记证号制作了标签）。
水溶肥生产车间生产工艺：原料罐中的氨基酸原液经泵打入1#搅拌釜，然后加入微量元素(FeSO4、ZnSO4、K2SO3)搅拌、混合，经抽检合格，通过潜液泵打入1#～4#产品罐，产品罐中的水溶肥通过自动打包机
计量包装。水溶肥生产车间主要设备有：原料罐、搅拌釜、产品罐、泵、打包机等。
发生事故的装置是水溶肥生产车间的原料罐，为卧式储罐，于2016年3月安装，直径2.7m，长4.5m，容积约26 m3，上部有一直径为0.6m 的人孔，底部有物料排空法兰。该罐没有设置任何液位、温度等监测仪器。事故发生时，原料罐氨基酸原液高度约40cm。
二、事故发生经过
2016年6月5日14时，操作工甲打开上料泵，准备向1#搅拌釜内进料，发现氨基酸原液不能从原料罐中抽出，于是爬到罐顶打开人孔盖察看罐内情况，并让处在地面的包装女工来一根竹竿递给他测量罐内液位（液位约40cm）。由于竹竿长度仅有2m左右，操作工甲没能从人孔处探到罐底，遂将竹竿交包装女工放回原处。包装女工到车间外南院水管处冲洗竹竿下部(一小段沾有原液)后放下竹竿，洗完手
后回到车间时发现操作工甲不在，于是爬到罐顶察看，发现人孔处有一绳子顺入罐内，操作工甲半倚在罐内壁上，喊他抓住绳子时已无清醒回应，包装女工随即大声呼救。
在车间外部北院进行装卸作业的操作工乙和丙听到呼救声后，迅疾跑进车间爬到罐顶，在未佩戴任何防护装备的情况下，直接从人孔相继入罐施救。随后赶到的一职工看到了2人入罐，爬上罐顶从人孔发现人已倒在罐底，随即下到地面，卸开罐北端近底部的排空管法兰盖排液。期间，大救星生物科技有限公司3名业务人员也从北院办公室赶到事故现场，并拨打了报警电话119和120。消防和急救人员赶到现场，将3人自罐内救出，操作工甲已无生命迹象，乙、丙被送往医院，经抢救无效于当日20时40分死亡。图1为发生事故的原料罐，图2为反应釜及产品罐。
图1发生事故的原料罐
图2反应釜及产品罐三、事故原因分析
(一)直接原因
原料罐内缺氧，存在一氧化碳气体（6月6日监测罐内氧浓度为13%，一氧化碳浓度为56ppm），罐内存有高约0.4m粘稠状液体物料，罐体发滑；操作工甲未进行氧浓度及有毒气体浓度检测，未佩戴个体
防护用品，冒然探入原料罐，因缺氧晕倒，滑落入氨基酸原液中吸入过量液体窒息死亡；操作工乙、丙未佩戴个体防护用品，盲目进入罐内施救，因缺氧晕倒，滑落入氨基酸原液中吸入过量液体窒息死亡，导致事故后果扩大。
(二)间接原因
山东简称1.华浩农化公司违规生产。《肥料登记管理办法》（农业部令第32号，农业部令第38号修正）第五条规定，未经登记的肥料产品不得生产。山东省农业厅《省级肥料登记审批服务指南》规定，企业取得肥料登记审批，其产品的原料、生产工艺、生产场所对工人的保护措施等生产条件需综合审核通过。华浩农化公司虽有5种肥料登记证，但明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥未进行肥料登记，各项生产条件未经综合审核，依然违规组织生产。
2.现场作业安全管理缺失。华浩农化公司未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014）等标准要求，进行风险辨识，制定进入受限空间作业方面的管理制度和操作规程；作业现场没有符合要求的通风、检测、防护等安全生产防护设施和个人防护用品；作业人员未经通风和检测进入原料罐；企业无密闭空间和缺氧作业方面的应急救援预案，导致事故发生后，现场作业人员盲目施救。
3.企业安全教育培训不到位。华浩农化公司未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划。
员工安全意识差，缺乏必要的自我保护意识；安全知识缺乏，对生产过程和生产工艺有害因素认识不足；安全技能、应急救援能力差，遇到紧急情况盲目施救，导致事故伤亡扩大。
4.潍城区农业局、安监局等部门履行安全生产监管职责不到位，对华浩农化公司在原料、生产工艺、生产场所对工人的保护措施等生产条件未经综合审核通过而仍违规生产的行为查处不力，贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位。
四、事故启示及防范措施建议
受限空间内因空气流通不畅（缺氧）和存在有毒气体，如果作业前处理不彻底，或未对受限空间内氧气和有毒气体含量进行分析，或分析不合格即进入作业，极易导致作业人员窒息中毒死亡。而救援人员在紧急情况下未做任何防护即行施救，又会导致事故伤亡扩大。根据此事故的启示，为防范同类事故再次发生，提出如下建议措施：
1.加大对从业人员的教育培训力度。近些年来受限空间内因盲目施救导致伤亡扩大的事故多发，本事故也不例外。应有针对性地组织开展危险化学品基本安全知识、安全操作规程、作业场所危险因素辨识、应急处置、应急救援等培训，以事故案例作为警示，确保作业人员掌握受限空间作业安全知识和应急救援方法，提高从业人员的安全意识和自救、互救能力，杜绝盲目施救。
2.提高企业的本质安全水平。经过多年整治，化工企业的储罐基本都安装了液位计，而该企业竟然还用人拿竹竿去测量液位，可见安全投入严重不足。事实上，这也是一些中小企业的普遍现象。建议有关监管部门加强监管，督促企业配备、完善安全设施，提高企业的本质安全水平，使其在具备安全生产条件的前提下组织生产。
3.加强受限空间作业管理。各企业应按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014）要求，对受限空间作业进行严格管理，做到先办证、后作业；对受限空间进行安全隔绝并进行充分地清洗、置换，对氧含量、有毒有害气体含量、可燃气体含量分析合格后

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