最低生活保障入户调查样表
最低生活保障入户调查样表
区（县）镇（街办）村（社区）填表日期：20年月日户籍地址：现居住址：
□新申请□复审□其他：申请类别：□城市□农村申请原因：户籍人数：人共同生活人数：人
主申请人姓名：是否为户主：□是□否：
申请人及共同生活人员姓名关系性别身份证号码
婚姻
状况
有无
劳动能力
身体状况疾
病、残疾类型
及等级
从业或月收
入/元
就学状况
本人
备注：
应尽赡、抚、扶养义务人员状况姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元
备注：
家庭收入状况
工资性
收入
务工人员姓名务工地月收入元
务工人员姓名务工地月收入元
家庭经营
净（纯）
收入
商贸服务业项目月收入元
种植（净收入）
种类、数量、
收入
养殖（净收入）：
财产性
收入
房屋租赁元/年土地转租元/年粮食、林地等补贴元
存款及利息元/年其他元/年
转移性
收入
赡扶养费、社会救济、遗属补助、赔偿收入、遗产收入、接受捐赠等：元其他收入
家庭财产情况银行存款和有价证券房屋、债权机动车辆其他财产
分类施保人员情况年满70周岁及以上老年人未满18周岁的未成年人重度残疾人重病患者
被调查人签字确认：第三方调查员签字：村（社区）人员签字：镇街：
□农村家庭生活状况描述汇总
□城市
家庭支出状况
个人所得税及社会保障性支出：
1、农村（养老、新合疗、医保等缴费）:
2、城市（城乡居民养老、居民医保、职工医保等）:
家庭消费性支出（须按依据填写）:  1.近半年月均水电费：
2.赡、扶、抚养费用(年)：
3.子女教育费(年)：
4.近半年月均通讯费：
5.医疗费(年)：
家庭刚性支出：
户籍类别
家庭人均收入计算
邻里（社区）访问、信函索证、其他调查等情况
备注：

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