个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
户籍类别附件1：
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单  位  名    称：
所  在  部    门：
参 保 人 签
字：
参保人亲属签字：
填报日期：年  月  日

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