寻“根”之旅——面神经颅外段主干的精准暴露
图1-2：面神经的外科分段及涉及的手术入路
近半年回归老板组，跟随导师李世亭教授进行了不少面瘫修复的外科实践，深切地体会到单论面瘫修复外科，就有太多“亚亚专业”方向需要去探索，包括神经病学、电生理学、影像学、病理学、康复医学、药理学、美容、心理学等等，因此，又需要一个庞大的MDT多学科团队。那么作为外科医生，自然就该将上面提到的面神经相关外科技术做到极致，同时还应该努力成为这一团队的主导，因为我们是中其决定性作用的环节。想了这么多，其实半年的个人实践也就是迈出了极小的一跬步。众所周知，面神经颅外段主干在各种面瘫修复术式中出镜率极高，例如面-舌下神经吻合术是修复晚期或完全性面瘫的最主流术式，又如本中心提出的面神经梳理术（本文不作讨论），正在不断完善以改善面瘫后遗症的非弛缓性症状。然而，面神经颅外段主干如何暴露，这一问题看似不是问题，因为谁都知道其位于茎乳孔外，在尸头标本上也是较为显著的结构总能分离暴露，因此在文献和教科书中都鲜有述及或一带而过。但在实际手术中，相信有过操作经历的同道都会觉得这个问题并不那么简单，其“麻烦”程度远远大于颅内段面神经的暴露。究其原因，个人觉得还是因为传统神外医师习
惯了颅内蛛网膜下腔“高风险”却“干净”的解剖结构，而对混杂于颅外软组织内的“血肉模糊”的解剖结构不甚熟悉，但又因其相对颅内的“低风险”而不慎重视，故惯用电刀双极致使正常解剖标志的破坏，又因执迷于“显微技术”而在开始阶段就惯用高倍视野致使解剖整体观的丧失。另外，颅外段主干所处的解剖区域也非神经外科的常规手术区域，此处的局部解剖若不学习自然迷失方向。有兄弟提出可以通过高分辨率的神经影像技术结合术中导航来定位，个人认为，这些技术能提供的是目标结构的投影和深度，但在开放性手术中到达这一部位，从何处切开，经过哪些层次，如何最大程度保护周围组织，如何避开重要结构等等问题，是与导航下经最短途径到达目标这一方法学相悖的。也有其他学科的兄弟可能会提出，ENT可以先暴露骨性面神经管内的乳突段，腮腺外科可先暴露面神经腮腺丛，然后再顺藤摸瓜暴露主干。诚然，在一复杂的侧颅底入路中，这是自然而然的事，但是，在面瘫修复这样的功能性手术中，微侵袭是必须考虑的原则。因此，通过有限的解剖标志来实现精准、微创、高效、可重复性的手术暴露，是我近半年来的寻“根”之旅。当然，这肯定不是最终的最佳方案，随着器械和技术的提高，一定还能不断改进，而且这一步骤在庞大的面瘫手术体系中也只是小小的一步，因此，暂且在此以笔记形式记录并分享，也希望听到同道们的讨论和意见。
图3：庞大复杂的面神经解剖网络，本文仅仅关注右图中圆圈区域
首先，回顾一下文献中的方法。恰好，2019年BNI的团队刚为我们做了很好的综述。
Tayebi Meybodi A, Borba Moreira L, Lawton MT, Preul MC. Anatomical assessment of the digastric branch of the facial nerve as a landmark to localize the extratemporal facial nerv
e trunk. Surg Radiol Anat. 2019.
他们明确了面神经颅外段（extratemporal facial nerve trunk）的定义——茎乳孔到腮腺内的分叉部；总结了历来文献中用以显露此段的两种技术和两类解剖标志；提出了以面神经二腹肌支作为定位标志的理念（见下文）。
两种技术
∙顺向技术（anterograde technique）：从茎乳孔出发，即本文所探讨
∙走的结构逆向技术（retrograde technique）：从面部某分支反向，不符合本文讨论手术要求
两类解剖标志
图4：两类解剖标志
∙定量标志（quantitative landmarks）：面神经主干周围的显著结构，包括二腹肌后腹、外耳道软骨点、鼓乳缝、乳突尖、C1横突、外耳道、茎突等，通过尸头标本测定与面神经主干的距离，数据用于术中定位。实际意义大多数并不大。原因包括：上述标记点自身的解剖变异就大；标记点与面神经之间的关系又存在较大解剖变异；相邻结构之间为向量关系，用单一数值无法提供方向信息；有些定位意义较大的标记点本身暴露就困难或有风险。下面介绍两种我们尝试过的此类标志。
外耳道软骨点”tragal pointer“
由Fisch教授在颞下窝入路中提出，软骨的下顶点与乳突尖的假想连线做一垂线，即为面神经主干的走行。这一定位标记点其实更像是”qualitative“标记，确实具有很大的实际价值。但缺点包括：这一标志本身的暴露就有困难，尤其在面瘫手术的微创前提下，对外耳道附近的过度解剖可能存在损伤外耳道风险；只是大致提示了面神经的走行方向，其深度、层次仍缺乏指导；同样存在变异。
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