如何利用MR,直视最常见的膝关节韧带损伤?
如何利用MR，直视最常见的膝关节韧带损伤？
膝关节韧带损伤的MRI检查是目前显示膝关节韧带结构最好的影像学手段，它可以直接显示韧带的走行和轮廓，从而达到“直视化”诊断效果。从信号的角度，正常的韧带内部缺乏可移动的氢质子，胶原纤维紧密而规律的排列导致韧带的T2值非常低，因此在各种序列上均表现为低信号；从形态的角度，正常韧带都有相应的起点、完整的韧带实质部以及止点，并且具有一定的紧张性。因此，正常韧带在MRI图像上多表现为特定区域的、连续性完整的、边界清晰的、有一定张力的低信号条索状结构。
韧带损伤在MRI上主要表现为信号和形态的异常改变：
从信号的角度，急性韧带损伤常伴有韧带内部及韧带周围软组织的水肿、出血，在T2W图像上信号增高；慢性韧带损伤则多形成瘢痕组织，而瘢痕在T2W图像上表现为与韧带一样的低信号。
从形态的角度，急性韧带损伤多表现为韧带肿胀增粗或连续性中断，韧带轮廓模糊；而慢性韧带损伤则多表现为连续性中断、韧带萎缩变细、甚至消失，韧带残端回缩等；若断裂处恰好为瘢痕连接，则可表现为类似正常的韧带形态。
利用MRI评估关节韧带时，需要特别注意以下几个方面：
① 各条韧带的走行方向与MRI断层扫描的方向不可能完全一致，而且韧带也有一定的宽度，因此韧带全程经常不能在单层MRI断层图像上完整显示。此时，连续观察相邻的数层图像将有助于完整了解韧带情况。
② 体内的部分韧带由多条纤维束共同组成，而纤维束之间夹杂一定的脂肪、滑膜、甚至液体，从而导致韧带在MRI图像上出现分束、甚至呈条纹状外观。
③ 退变可能导致韧带内部出现局限性黏液变性，从而使韧带局部的MRI信号增高。
④ 某些MRI技术和物理学因素，如超短TE序列、魔角现象等，也可导致某些韧带特定部位的信号局限性增高。
01 前交叉韧带损伤
MRI矢状面是评估前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的主要方位，走的结构正常ACL表现为低信号的条状影，起自胫骨髁间前窝处，向外上方止于股骨外髁的内侧面，韧带主
体基本平行于髁间窝顶皮质线。其中，韧带股骨附着处较窄，信号相对均匀并较低；韧带胫骨端较宽，其附着处可表现为扇形，各纤维束间可夹杂条状、线形的中等或高信号影（图1）。偶尔，MRI可区分ACL的内前束和外后束，后者信号常明显高于前者。
图1　正常ACL的矢状面T1W（A）和T2W（B）
【最合适的观察ACL的断面是什么？】
外旋15°～30°的斜矢状面扫描可以使ACL主体更加完整地显示在单层MRI图像上，因此也可以作为ACL损伤的常规扫描方位，尤其是当评价重建术后的ACL移植物时。在冠状面和横断面图像上，ACL只能逐段显示，因此通常需要观察连续的3～4层图像。
【ACL断裂在MR上有哪些表现？】ACL断裂常表现为完全断裂，主要发生于韧带的中上部（70%），其MRI表现与受伤时间有一定的关联性。
（1）完全断裂
当ACL急性断裂时（2周以内），韧带断裂处常表现为肿胀、边界模糊、T2W上信号增高（水肿）、韧带纤维的断端相互夹杂呈“马尾状”或“墩布末端状”（图2），表现为完全游离的两个韧带残端者相对少见。
图2　急性ACL断裂，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）韧带上段水肿、纤维断裂
在韧带慢性断裂时（4周以后），韧带的水肿和肿胀消退，韧带残端轮廓在T2W相对更容易辨认。此时，若断裂发生于韧带的上部，韧带下部纤维常萎缩变细并呈水平走行，即不平行于髁间窝顶皮质线，而股骨端的韧带残端常萎缩消失（图3）；若断裂发生于韧带中部，则常可发现两个游离的、萎缩变细的、张力消失的韧带残端（图4）。
图3　慢性ACL断裂，韧带胫骨残端（箭头）水平走行
图4　慢性ACL断裂，表现为2个游离的残端
ACL断裂除上述常见表现外，ACL损伤在MRI上还可以表现为以下特殊形式：
①ACL长期慢性完全断裂时，由于血供的中断，ACL的残端可以完全萎缩消失，从而观察
不到韧带（图5）；
图5　ACL断裂时间较久ACL完全萎缩
②慢性断裂时，ACL残端可以与后交叉韧带粘连，从后交叉韧带的表面滑膜获得血供而不萎缩，在MRI上表现为韧带的走行异常（图6）；
图6　慢性ACL断裂，ACL粘连于PCL之上
③青少年和少数成人中，ACL可以发生胫骨附着处的撕脱骨折。此时，ACL本身的连续性和信号尚可，但张力有所下降；大的撕脱骨折块在MRI上可以直接观察，但小的撕脱骨折块常需结合X线片或CT；胫骨髁间前窝撕脱处骨床表现为局部缺损或骨髓水肿（图7）。
图7　ACL胫骨端撕脱
（2）部分断裂
ACL部分断裂占所有ACL断裂的30%以下。MRI诊断ACL部分断裂比较困难，但若发现以下征象则需考虑：
① T2W显示韧带内的局限性高信号，其信号强度类似关节液；
② 韧带边缘呈波浪状，韧带张力下降；
③部分韧带纤维中断，走行异常（图8）；
④ 韧带变细等。
图8　ACL部分撕裂，可见一束纤维（箭）水平走行
【如何通过MR诊断ACL损伤？】
利用MRI诊断ACL损伤时，总体可以分为所谓的“直接征象”和“间接征象”，“直接征象”指的是韧带本身形态和信号的变化，而“间接征象”指韧带损伤后继发的其他相关改变。
从诊断的角度，“直接征象”是诊断ACL断裂的主要依据，若ACL本身出现任何上述的形态和信号异常，都可以直接诊断为ACL断裂。“间接征象”并不是确定诊断的必要条件，但它可以起到提示作用，以便阅片者更加仔细地去观察ACL本身的情况。文献提及的ACL损伤的间接征象很多，但仅股骨外髁中部骨挫伤、外侧胫骨平台后部骨挫伤、胫骨前方移位征
、外侧半月板后角裸露等几个征象对ACL断裂具有较高的预测价值（图9）。
图9　ACL断裂特征性的骨挫伤（箭），位于股骨外髁中部和外侧胫骨平台后部
【ACL重建术后，移植物评估依靠MR】
随着ACL重建术在临床的广泛开展，评价ACL移植物的情况也成为MRI重要任务之一。MRI可用于评估以下韧带重建后的并发症：
① 移植物撞击：MRI的斜矢状面可直接显示移植物与股骨髁间窝顶部的关系，若移植物胫骨附着部位于髁间窝顶皮质线延长线的前方、移植物轮廓不清并明显后弓，提示存在撞击的可能。移植物与髁间窝顶的撞击还可能导致韧带下2/3区域出现明显T2W高信号，但这种表现并不具有特征性，因为移植物本身需要经历缺血坏死期、血管再生期、细胞增殖期和塑形重建期等4个阶段，前3个阶段均可能导致正常移植物在T2W上出现异常高信号，持续时间随个体有所差异，但可能持续至2年或2年以上；
② 移植物再次断裂：MRI主要依据为重建韧带的连续性不完整，韧带残端异常走行等（图10），重建韧带的信号变化不能作为主要诊断依据；
图10　ACL移植物再次断裂，水平走行
③“车辐状病变”（Cyclops lesion）：“车辐状病变”本质为关节内、重建韧带前方的局限性纤维化结节，因此它在T1W表现为低信号，在T2W主体表现为低信号或不均混杂低信号（图11）；
图11　ACL重建术后，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）：显示移植物前方的车辐状病变
④ 骨隧道扩大和腱鞘囊肿：MRI图像显示隧道内及隧道周围的囊性肿物，T1W低信号，T2W高信号。此外，MRI也可用于评估术后关节纤维化的程度、关节软骨退变的程度以及并发的半月板撕裂和退变等。
02后交叉韧带损伤
正常后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）在MRI矢状面上显示满意，在各种序列中均表现为低信号条状结构，粗细相对均匀一致，自股骨内髁的外侧面向下、后延伸至胫骨后方关节线下，一般不能区分出韧带的前外束和后内束。在伸直位膝关节MRI扫描时，
PCL相对松弛，可呈弓形（图12）。在年龄较大的患者中，由于韧带内部的黏液变性，可能导致韧带的MRI信号相对增高。
图12　正常PCL，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）
【PCL损伤MR有何表现？】
PCL损伤约70%为合并其他结构损伤，约30%为PCL单纯断裂。PCL断裂最常发生在韧带的中部，完全断裂者表现为韧带的连续性中断，断端可回缩膨大，裂口处为液体信号充填（图13）；
图13　PCL中部完全断裂，T1W（A）和脂肪抑制T2W（B）
部分断裂者则表现为韧带内部局限性的长T1、长T2异常信号，可伴韧带局部变薄、增粗、波浪状轮廓等，但韧带总的连续性尚可（图14）。
图14　PCL部分断裂，韧带中部可见T2W高信号
少数情况下可发生PCL撕脱骨折，一般见于韧带的胫骨附着处，表现为胫骨后方的骨软骨撕脱骨折、撕脱处骨床水肿以及PCL张力的下降（图15）。在PCL损伤的“间接征象”中，胫骨前方骨挫伤相对具有特异性，偶尔也可见胫骨后方移位和外侧半月板后角后移。

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。