中药仿制药该怎么做？同名同⽅药研究技术指导原则探讨
国家药监局 3 ⽉ 16 ⽇发布《同名同⽅药研究技术指导原则（征求意见稿）》（以下简称指导原则），指导原则写得很全⾯翔实，为同名同⽅药的研发提供了具体路径，不过既然是征求意见，笔者不才，谈谈⾃⼰的意见，不算妄议。
⾸先什么是“同名同⽅药”？其实就是我们原来说的，俗称的中药仿制药。化学药因为仿制和原研基本⼀样，所以叫仿制药；很多⽣物药仿制和原研没法⼀样，只能做到与原研相似，所以叫⽣物类似药。⽽中药，就更复杂了，连原研⾃⼰都说不清，更别提仿制，于是起了个新名字：同名同⽅药。
同名同⽅，顾名思义：药品名称相同，处⽅（药材）相同。“同名同⽅”字多拗⼝，下⽂笔者就⽤⼤家更熟悉的“仿制”这个说法做部分代替了。
不论哪⼀类药品，都是创新难（少），仿制易（多），这是基本常识。然⽽，纵观我国过去10多年的中药研发，有个很明显的问题，就是每年申报/批准的仿制药数量还没有新药多。问题出在哪？研发政策导向出了问题：中药仿制设置了太⾼的技术门槛、甚⾄⽆门可⼊。
2020年新的《药品注册管理办法》出台，对中药注册重新分类，“同名同⽅药”正式提出。但什么药可以做（仿），如何做（仿），却仍然犹报琵琶半遮⾯，让企业踌躇不前，直到昨天出台《同名同⽅药研究技术指导原则（征求意见稿）》，虽然只是征求意见稿，总算看到了希望。
药物研发政策，总体原则上讲应该有个明确导向：对于创新药，通过保证⼀定时间的垄断，⿎励药企创新，满⾜临床需求；对于仿制药，通过简化研发要求，吸引企业加⼊竞争，防⽌不合理的垄断，降低⽤药成本，提⾼药物的可及性。
那么本指导原则有这个导向吗？我们来看看：
⼀、什么样的中药可以“仿”？
指导原则说：“同名同⽅已上市中药应当具有充分的有效性、安全性证据。”这句话从技术/科学的⾓度看，没⽑病。但从经济、社会的⾓度来看有⼤问题：只有安全有效的“良”药才允许仿制、打破垄断、降低药价；⽽安全有效没有保证
的“劣”药，却不允许仿制！⽆形中变相保障了“劣”药的垄断地位，这岂不是助长劣币驱逐良币？
⽽且何谓“具有充分的有效性、安全性证据”？如果按严格的国际通⾏标准，随机、双盲、对照临床试验才是充分的证
⽽且何谓“具有充分的有效性、安全性证据”？如果按严格的国际通⾏标准，随机、双盲、对照临床试验才是充分的证据。然⽽，事实是中药品种真正做了这个试验的，可能百⽆⼀⼆。简直是⽆药可仿。
所以笔者建议去掉“充分的”，把“证据”改成“依据”，即“同名同⽅已上市中药应当具有有效性、安全性依据”。什么是依据呢？医保⽬录、药典、诊疗指南中的，中药保护品种⽬录、⾮处⽅药⽬录都是依据，因为这些⽬录中的品种，其遴选原则就是要求安全有效。这样就能⼤⼤扩充可以仿制的药物品种，⽽且也的确是相对较好的品种。
⼆、同名同⽅药怎么仿？
对于仿制药⽽⾔，不论钱，还是⼈，还是成功概率，药学⼯作都不是问题。重头戏是临床试验研究，投资⼤、风险⾼。要不要做临床试验，是企业是否上马仿制药的决定性因素。
那么我们来看⼀下指导原则的规定：
指导原则⾸先指出：“同名同⽅药的研发应避免低⽔平重复。”其实作为⼀个仿制药，本就是⼀个重复⼯作，⾄于是⾼⽔平还是低⽔平并不重要，只要和原研相似就可以。
那么如何避免低⽔平重复？指导原则重点指向了临床试验：
目录怎么做同名同⽅药做不做临床呢？
指导原则提出：如果“对照药有充分的有效性和安全性证据，对照药功能主治规范合理”可不做临床。看来是开了⼀条⽣路，可惜正如前⽂所说，完全符合此条件的可能百⽆⼀⼆。这就相当于开了⼀个玻璃门：能看不能进。
如果有企业铁了⼼：我就不缺钱，哪怕花个⼏千万做临床试验也要仿！那我们来看，临床试验如何做：
“需结合现⾏技术要求开展三臂试验设计的确证性临床试验，验证同名同⽅药的有效性和安全性，且其有效性、安全性不低于对照药。”
这⼀下不少药企原本打的如意算盘落空了。如果只和对照药做⾮劣效性临床研究，对于缺乏硬（⾦）指标的临床试验⽽⾔，即使药物⽆效，也是很容易通过的。但如果进⾏三臂试验，既有阳性对照药（原研），⼜有安慰剂对照，那失败的机率⽴马提⾼了⼗倍不⽌。有钱也不能太任性，冒这么⼤的风
险，很有可能做出阳性对照药、仿制药都⽆效的结论，⽼板/药监局是认为研究⼈员没研究好，还是原研也⽆效呢？这不是给原研药添堵吗？
让仿制药去论证这个药物本⾝是否有效，确实苛求了，超出了对仿制药的要求，是仿制药不能承受之重。同名同⽅药这个三臂试验的要求甚⾄⽐⽣物类似药的要求还要⾼，⽣物类似药尚且不需要和安慰剂对⽐呢。
其实还有个很⼤的Bug：假如⾸仿的同名同⽅药花了⼏千万做临床试验并取得了成功，那么他也就让“对照药有了充分的有效性和安全性证据”。⼤家不要急，这⾥的逻辑很关键。这样⼀来，随后的仿制药就可利⽤这⼀条，不⽤做临床试验，轻松仿制成功，岂不是让⾸仿药⾎本⽆归吗？谁愿意做别⼈的垫脚⽯呢？
我们还可以对⽐⼀下其他的中药新产品研发政策：经典名⽅制剂不需要做临床试验。新冠的清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、宣肺败毒颗粒的新药不要求临床试验（只凭临床实践审评通过），反⽽要求处于仿制地位的同名同⽅药开展严格的临床试验。这两年中药新药的审批明显放松和加快，对中药仿制却如此严格，是否有些错位？
从科学/技术的⾓度讲，我充分理解本指导原则起草者的良苦⽤⼼，想杜绝安全有效性没有保障的同名同⽅药上市，但其结果却可能事于愿违。
正因为⽣物等效性评价替代临床试验研究，⼤幅降低了仿制药研发费⽤，才造就了化学仿制药的繁荣。
同样，要想真正⿎励中药仿制，建议取消临床试验的普遍要求，只需通过⼀些药学的⼿段/技术，如通过指纹图谱、药材基源、处⽅⼯艺、质量标准的相似性来保障中药原研与仿制的相似性即可。只有药学上明显和原研有差异，并影响到药物的有效性和安全性时，才要求进⾏临床试验。
否则，没有企业愿意开展研究，也难以到符合要求的仿制对像，同名同⽅药就成了墙上的画饼，没有⼈能吃到。⽽那些独家/准独家中药品种，却尽享没有竞争对⼿的惬意，⼏⼗年，年复⼀年地赚个盆满钵满。
想到这⾥，我觉得我这个意见也许还应该反馈到国家医保局---为⾼价独家中药长年买单的机构，你说呢？
3⽉24⽇19:30，特邀本⽂作者在<；药智⼤讲堂>作⼀场题为《由中药现代化转变为现代化的中药管理》的直播讲座，时长⼤约1.5⼩时，对本⽂意犹未尽、或者想直⾯与作者探讨，亦或是对中药近年来的发展感兴趣、有困惑的朋友，都可以提前预约。
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