突发公共卫生报告卡
突发公共卫生报告卡
突发公共卫生事件相关信息报告卡
□初步报告□进程报告（次）□结案报告
附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注：请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称
填报日期：填写本报告卡的日期
报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位
：事件报告人的
事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间：本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间
报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。
事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”
如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似
突发公共卫生事件分为几级
事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL
地址；
市民报告需注明来电号码等个人详细；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围
新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间
首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征：填写症状的分类
主要措施与效果：选择采取的措施与效果
附表：填写相关类别的扩展信息
附表1 传染病相关信息表
注：请在相应选项处划“〇”.
附表2 食物中毒事件相关信息表

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