东航MU5735飞⾏事故,⽬前能确定什么?
飞⾏事故调查报告
并不只是给出单⼀的事故结论
也要梳理全流程暴露出的问题
并为提⾼民航飞⾏安全给出可⾏建议
3⽉21⽇下午,⼴西藤县,莫埌村向西2公⾥的凤凰村。王晓贤正在室外修车。⼀阵巨⼤的爆炸声从空中传来,“还以为隔壁矿场在爆破”。他抬头:⼀架“⼤飞机”,头朝下,以近乎垂直于地⾯的⾓度向下坠落。
飞机离地不是很⾼,王晓贤看到朝向⾃⼰的是飞机底部。等他掏出⼿机准备拍摄,飞机已经被树林挡住,只有⿊烟冒了出来。王晓贤⽴刻把拍摄的⿊烟视频发到⾃⼰的发⼩⾥,时间是14时24分。24⽇,就看到的情况,他在当地派出所做了笔录。
中国飞机失事很快,越来越多的视频在当地⼈的⾥流传,有⽼⼈晃动着镜头,拍摄满是碎⽚的泥地,有⼈拍摄疾驰的消防车,还有⼈拍到⼭⾥冒出⽩烟,那是起⽕的信号。
图为武警官兵往外递送搜寻到的飞机残骸部件。江怀鹏摄
与此同时,在民航⽆线电通信频率,珠海进近管制中⼼管制员正请求管制区内的⼀些航班机组呼叫东
⽅航空MU5735航班。三次呼叫未果后,⼀个机组请⽰向对⽅盲发引导飞机降落的落地跑道指令。之后,考虑到机组可能在紧急情况下将通信频段调整到121.5MHz应急频率,“东⽅五拐三五,⼴州叫你”的呼叫⼜在121.5MHz频率响起,直到15时左右停⽌。
另⼀端,始终⽆⼈应答。
2022年3⽉21⽇14时20分左右,中国东⽅航空⼀架波⾳737客机在执⾏昆明—⼴州航班任务时,于梧州上空失联,随后被确认坠毁于梧州所属的藤县境内。机上132⼈全部遇难。
垂直坠落
回到两个⼩时前的13时,距离⼴州1090公⾥航程的昆明长⽔国际机场。MU5735航班的机长杨鸿达、副驾驶张正平和第⼆副驾驶倪龚涛正在进⾏起飞前最后的准备⼯作。
机组执飞的是⼀架注册号为B-1791的波⾳737-800NG客机,业内俗称为“738”。⾃1997年以来,这种737第三代机型已在全球交付了7000多架,其中有223架服务于中国东⽅航空集团公司,也是其下属云南公司的主⼒机型。昆明长⽔机场的旅客总能看到这些与众不同的客机:两只斑斓的孔雀绘制在飞机机⾝两侧的前半部分,多彩的翎⽑⼀直延伸到垂直尾翼,侧⾯望去如⼀只拖着长长的⽻⽑正要开屏的孔雀。
这是东航云南公司标志性的“孔雀涂装”,其意义在于纪念其前⾝:云南航空——云航的标志就是⼀只绿孔雀。
3⽉21⽇上午,机龄只有6年10个⽉的“孔雀”已经从昆明到重庆飞了⼀个来回。下午这趟旅程,是它最近⼀年内第113次飞往⼴州⽩云机场。后来的信息显⽰,当天飞机符合维修放⾏标准和适航要求,被正常放⾏。
738只需要两名驾驶员,但在业界,三⼈机组也很常见。东航相关部门后来通报称,第⼆副驾驶倪龚涛飞⾏总经历时间只有556⼩时,在这次航班中作为观察员,这样的安排是帮助其建⽴飞⾏经历、增加飞⾏经验。前⼀天晚上,26岁的倪龚涛在朋友圈⾥晒出和⼥友在樱花树下的合影,配⽂“春⽇限定”。
机长杨鸿达是⼀名“飞⼆代”,2018年1⽉被聘为波⾳737机型机长,飞⾏总经历时间6709⼩时。⼀位在西南地区⼯作的民航飞⾏员对《中国新闻周刊》表⽰,虽然6000⼩时的飞⾏经历在机长体中属于“中等偏下”,但因云南地区⽓象条件复杂,业内公认东航云南的飞⾏员业务能⼒强,“6000⼩时飞⾏经历可能拥有在有些航司飞8000⼩时甚⾄更多的飞⾏经验”。
59岁的副驾驶张正平还有不到半年就可以退休。但在他的⽼同事、资深机长常平看来,张正平还处于“他的黄⾦时期”。常平对《中国新闻周刊》说,拥有3万⼩时飞⾏时长的张正平性格随和,在中国东⽅航空云南公司(下简称东航云南)德⾼望重。他此前驾驶过波⾳767等宽体⼤客机,767退役后才主
要驾驶窄体机737,同时也是东航的教员机长,2011年获民航局功勋飞⾏员奖章。“⽔平很⾼”。
3⽉21⽇13时10分左右,搭载123名旅客和9名机组⼈员的MU5735航班从长⽔机场起飞。“这是⼀架寻常的飞机,搭配⼀个寻常的机组,执飞⼀条寻常的航线。”空客集团的航空安全⼯程师曲绍对《中国新闻周刊》说。
爬升到29000英尺(约8839⽶)⾼空后,客机以447节(约827公⾥/时)的空速开始巡航,14时17分进⼊⼴州飞⾏情报区的管制范围。如果⼀切正常,客机会在14分20时分前后转⼊进近降落阶段(进近,即客机接近并对准跑道的过程),预期降落时间在14时52分⾄15时05分之间。
但是,三分钟后,管制员发现这架客机正在迅速失去⾼度。飞⾏数据平台Flightradar24实时记录的数据显⽰,14时20分左右,MU5735航班离开了29000英尺(约8839⽶)的巡航⾼度,在不到两分钟的时间内骤降⾄7500英尺左右(约2286⽶)。
直到14时21分55秒⾄22分05秒左右,飞机才⼜稍稍拉升了1000英尺(约304⽶)。坐标数据显⽰,此时客机正飞越莫埌村以西10公⾥的藤县四旺村⼀带。40岁的四旺村鸦塘组村民陈长富听到了⼀阵不寻常的声⾳,“⼤概有⼗秒。”
他的家住在航线上,距离梧州西江机场只有40多公⾥,平时总有⼤⼩飞机飞过。但这次飞机的响声不
寻常。他的妻⼦从午睡中被吵醒,她对《中国新闻周刊》回忆,那声⾳似乎很连贯,细听⾥⾯有“铛铛铛”的声⾳,像某种⾦属振动。
图为武警官兵正在开展搜索搜救⾏动。聂江龙摄
当天上午,陈长富80岁的舅舅准备春耕,把⾃家休眠了⼀个冬季的⽔⽥翻了⼀遍,喷了除草剂。第⼆天,⽼⼈准备修补⽥埂,蓄点⾬⽔,但发现⽥⾥出现⼀条“铁⽚”。23⽇早上,陈长富冒着⾬去舅舅⽥⾥辨认,认为那是⼀块飞机残骸碎⽚。早上8时03分,他拨打了报警电话。26⽇的官⽅发布会上,这块长约1.5⽶、宽4到8厘⽶的碎⽚被确认为MU5735航班客机机翼翼梢⼩翼的⼀部分。
经过鸦塘⼀带后,MU5735航班短暂的爬升结束了。14时22分许,客机在15秒左右的时间⾥从8600英尺(约2621⽶)下降到8200英尺(约2499⽶)。但接下来的15秒左右时间,客机急速下降⾄3200英尺(约975⽶),下降率再次达到之前急速下坠时每秒超过300英尺(约91⽶)的⽔平。
此时,鸦塘以东5公⾥、莫埌村以西5公⾥的地区,集村村民家的摄像头录下了飞机划过的轰鸣声。埌雅村的矿⼯冯⼤爷也听到巨响从西南⽅传来。他住在⼭上的⾼处,⾛出房间时,看到飞机已经飞向东边古祀⼤⼭与⽊⼒⼤⼭的⼭坳⾥。他对《中国新闻周刊》回忆,⾃⼰看到飞机机头朝下,以垂直的姿态坠落,但在坠⼊⼭坳时⼜“转了⼀圈”。说着,他并起五指,指尖朝下,旋转⼿腕,⼜把双臂张开,当做机翼,转了个⾝。
同期,莫埌村以西约5公⾥的⼭上,梧州市北⾠矿业有限公司的摄像头拍到了飞机坠落的⾝影。飞机刚进⼊画⾯时,两侧机翼正对镜头,但下⼀瞬间,飞机转了90度⾓,侧⾯对着镜头,然后消失于⼭间。
再之后看到下坠飞机的,就是距离莫埌村以西2公⾥处凤凰村的王晓贤了。那是14时23分许,MU5735航班的信号从空管的雷达屏幕上消失。
紧急救援
MU5735航班坠落在莫埌村附近的⼭中时,中国移动⼴西分公司⽹络技术员李晨宾正在这个村⾥维护⽹络。⾛在村道上,他听到⼀声巨响。有⼈迎⾯跑来,告诉他不远处有飞机掉下来。接着,汽油的味道跑进了李晨宾的⿐⼦⾥。他成为最早⼀批报警者,随后跑去确认冒烟的现场。
“(坠机现场)距离我应该不到200⽶。”李晨宾对《中国新闻周刊》回忆,跑的路上他跌倒了,⼿机屏幕也摔碎了。浓烟和⼭⽕遮蔽了他的视野,但他只想着能早点叫来救援,“越早救援就多⼀分⽣还的希望。”
按照国际民航组织的规则,在空管与客机失去联系之际,有关应急和搜救程序就已经启动。当天15时05分,梧州市消防救援⽀队接警后,⽴即调派23辆消防车、117名消防救援⼈员前往救援。15时56分,塘步消防站吴望剑站长率6名消防员到达现场,并对现场开展侦察和检测。此后,来⾃⼴西各地及⼴东、云南等地的森林消防、武警、公安、医疗团队陆续抵达现场,坠机引发的⽕灾在17时左右就被扑灭。
曲绍指出,本次事故的搜救⼯作启动⾮常及时,通信、医疗各⽅⾯响应也很快。事实上,在偏远⼭区迅速满⾜通信、交通、医疗等搜救所需基本条件并不容易。事故现场所在的⼭⾥没有路,也没有电。22⽇晚上,挖掘机进⼊⼭区开始修路,临时指挥部、现场和施⼯作业⾯,最初都由⽆⼈机来提供照明,⼀台可以照亮⼀个篮球场的范围。
被征⽤的两台⽆⼈机中,其中⼀台由民间救援组织爱新医疗紧急救援中⼼提供,他们是个30⼈的队伍,在22⽇凌晨和23⽇下午陆续赶到,成员由防⽔⼯程的⽼板、游泳教练、歌⼿、医护和教师组成,带去了7辆越野车、3架照明⽆⼈机和⼀辆救护车。他们先是驻扎在设于莫埌⼩学的指挥部,帮助移动公司搭建信号。驻扎在指挥部的还有⼤量医务⼈员。
航空事故搜救⼀向“分秒必争”。1992年的法国圣奥蒂勒⼭空难搜救⼯作结束后,国际民航组织的⽂件指出,当时搜救⼈员在事发四⼩时后赶到现场,发现9名幸存者,但如果在事发后30分钟内到场,可能会多挽救6条⽣命;如在两⼩时内到达,⾄少可以多救活两⼈。
达,⾄少可以多救活两⼈。
“有些部门的⼈员到达现场后可能暂时没有具体任务,但这是国际规则要求的搜救团队配置的⼀部分,救援永远不能因为‘可能没有幸存者’就事先放弃。”曲绍指出。1985年的⽇航123航班空难发⽣后,⽇⽅搜救队伍因为预先假定没有⽣还者,在附近村庄休息了⼀夜,在空难发⽣14⼩时后才赶到现场。4名幸
存者后来回忆,就在那⼀夜,失事现场此起彼伏的呼救声和呻吟声慢慢都没了动静。
但在MU5735航班的坠落现场,奇迹没有出现。⼀位当地应急管理部门官员21⽇晚就抵达了现场,两天后遇到《中国新闻周刊》记者时,他还未曾获得整晚睡眠的机会。回忆起现场最初的景象,他不愿多谈,只提起现场的⽓味:“烧焦的飞机味。”他⽤⼿揉着太阳⽳,闭起眼睛。
国家⾃然资源部国⼟卫星遥感应⽤中⼼23⽇公布了客机坠毁地的卫星遥感影像。茂密的⼭林间,⼀⽚遭遇⼭⽕⽽出现的裸露区域完整呈现在⼈们⾯前。这本是⼀⽚野⽣⼭林,⼭⾕间出现⼀个深坑,直径⼤约30⽶,⼤多数残骸集中在坑⾥,少部分散在⼭坡上,或飞溅到⼩⼭包另⼀边。由于飞机残骸的抛洒⾯积⾮常⼤,整体搜寻⾯积达到2万平⽅⽶。
(视频截图)3⽉23⽇,⼴西藤县,救援⼈员共搜寻区域⾯积4.6万平⽅⽶,发现有部分飞机残骸,已移交调查⼯作组。图/CCTV
2万平⽅⽶只能描述平⾯⾯积。遥感影像显⽰,客机坠毁地点位于⼭⾕间,两侧海拔⾼度在150⽶⾄90⽶,落差较⼤,周边道路狭窄,沟⾕纵横。此外,事故现场周边的多位村民都对《中国新闻周刊》表⽰,事发当天天⽓就是多云,视线不佳。
曲绍对《中国新闻周刊》表⽰,本次失事客机坠毁在⼭林地带,且天⽓不佳,为搜救和调查⼯作增加了许多困难,其中之⼀就是让搜救速度减慢。在拉⽹式搜索中,“由20⾄25⼈组成的⼩队,搜寻⼀平⽅公⾥的树林可能就需要1个半⼩时左右。”此外,当遇到需要检查或记录的物体时,整个搜寻队都要停下来,处理完毕后再⼀起向前⾏进。
事故现场的特殊性质也减缓了搜救的进度。国际民航组织认证安全专家、资深空难调查员丹尼尔·阿杰库姆介绍,航空事故现场往往有毒烟、危险物质甚⾄爆炸物等隐患,在失事现场活动本⾝就冒风险,降⾬则进⼀步增加了危险性。
为保护现场、调查事故原因⽽确⽴的“不挪动残骸”的国际通⽤准则,也极⼤地降低了搜救效率。对现场散落的较⼤的残骸碎⽚,除了确有救援需要外,搜救⼈员⼀般情况下不会挪动其位置。对于较⼩的碎⽚则就地标注,不能清理,等待负责调查⼯作的团队拍照、记录和收集。
拉⽹式搜救展开时,MU5735航班机上⼈员的家属们陆续赶到藤县。3⽉21⽇傍晚,湖南永州,何荣的从昆明来,正住在他家⾥。接到⾃⼰⼥⼉的电话:她的丈夫在失联航班上。何荣外甥⼥婿的⽗母远在河北,听到消息后昏厥了过去。作为姻亲,何荣勉强维持冷静,⽴刻和三名亲友驱车从湖南赶到藤县。
现场有鲜花提供给乘客家属。中新社记者王以照摄
外甥⼥刚结婚半年,何荣只见过⼏次外甥⼥婿⼩刘。⼩刘在⼴州⼀家知名公司当财务总监,妻⼦与岳⽗岳母⽣活在昆明。⼩夫妻新婚燕尔,但暂时两地分居,所以⼩刘每个⽉都会坐飞机回昆明与妻⼦团聚两次。
对《中国新闻周刊》讲述时,何荣时常陷⼊对过往的遗憾中。按照当地习俗,舅舅辈分⼤,婚礼上,外甥⼥和⼩刘应当拜⼀拜他,但因他当时在外地,没能赶回,错过了这个重要时刻。他愿意⽤所有美好的词描述这位见⾯不多的年轻⼈:“⾮常阳光,⾮常帅⽓,也很有才华,对长辈很有礼貌,很尊重,反正是⼀个⾮常不错的男孩⼦。”
从21⽇到23⽇,藤县政府⼯作⼈员严粟24⼩时住在设在莫埌⼩学的现场搜集指挥部⾥。参与家属接待⼯作的她对《中国新闻周刊》说,⾃⼰⾄少见到两位上了年纪的家属晕倒,被救护车拉去急救。上百名⼼理医⽣和医护⼈员赶赴藤县,为家属们做⼼理急救。严粟的⼤部分同事被分配在各种接待酒店,这些酒店住着家属、外地⽀援的⼯作⼈员和⼀些记者。
⼀些家属怀着⼀丝希望赶到⽩云机场,想把亲⼈“接回来”。⼀个年轻⼈瞒着家⼈,翘课从⼴州去云南见⼥友,他⽗亲接到⽼师的电话,才知道⼉⼦可能在失事航班上。他不相信⽼师的提醒,赶到⽩云机场,⼜不敢询问⼯作⼈员,担⼼得到确定的答案。最终,⼯作⼈员在名单上查到了他⼉⼦的名字。这
位⼀头⽩发的⽗亲号啕⼤哭。
23⽇早上,藤县莫埌村周边⼭区的⾬逐渐⼤了起来。受降⾬影响,现场⼤⾯积搜救⼯作暂缓。下午4时许,⼩刘的亲友们第⼀次被允许接近坠机核⼼现场。细⾬把⼭路浸得湿软,家属们徒步进⼭每户家属⾝后,都跟着⼀⽀10⼈左右的队伍,他们中有⾄少三名⼼理援助⼈员,还有医护⼈员,有的家属悲伤到⽆法站⽴,⼯作⼈员在两侧搀扶。还有上了年纪的家属坐在轮椅上,被推着前进。
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