山西省中小学创建“平安校园”申报表
附件：1
山西省中小学创建“平安校园”申报表
申报时间：                                  年      月      日        编号：
学校名称
学校地址
：
办学性质
公办    民办      其他（      ）
：
学校性质
市属高校  完全中学  职业高中    技校    初中    小学  幼儿园
学校主要负责人
姓名：          职务：            电话：
学校规模
在校生：      人；  教职工：      人；    合计：    人
联系学校创建
活动有关部门
职能部门
主要负责人
职能部门
主要负责人
综  治
工  商
公  安
交  警
卫  生
文  化
“平安校园”
自评情况
评 估 项 目
得  分
综合得分
组织领导
制度建设
安全教育
安全管理
校园周边治安综合治理
创建效果
市级评审查意见
申报理由
注：对照文件和评估标准说明申报理由，文字应简明扼要。对不达到评估标准得分的，需具体说明存在的问题。纸张不够可另附页面报告。
附件：2
太原市中小学创建“平安校园”申报表
申报时间：                                  年      月      日        编号：
学校名称
学校地址
：
办学性质
公办    民办      其他（      ）
：
学校性质
市属高校  完全中学  职业高中    技校    初中    小学  幼儿园
学校主要负责人
姓名：          职务：            电话：
学校规模
在校生：      人；  教职工：      人；    合计：    人
联系学校创建
活动有关部门
职能部门
主要负责人
职能部门
主要负责人
综  治
工  商
公  安
交  警
卫  生
文  化
“平安校园”
自评情况
评 估 项 目
得  分
综合得分
组织领导
制度建设
安全教育
安全管理
校园周边治安综合治理
山西省
创建效果
申报理由
注：对照文件和评估标准说明申报理由，文字应简明扼要。对不达到评估标准得分的，需具体说明存在的问题。纸张不够可另附页面报告。

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