特殊家庭学生调查问卷
特殊家庭学生调查问卷【含调查目的】
特殊家庭学生调查问卷
本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。
第一组[自然情况]
1.你家中有几口人？都是谁？他们的职业各是什么？
人口：______；称谓和职业: _____________________________________
2.你的父母与你生活在一起吗？（）
亲属家中
3.你的父母外出打工吗？（）
A.父母一方外出打工
B.父母双方外出打工
4.你的家庭状况怎样？（）
A.生活富裕
B.生活一般
C.格外贫困
5.父母的身体状况如何？（）
A.健康
B.一方长期有病
C.双方长期有病
D.有残疾
6.你最喜欢的人是谁？（）
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷
D.奶奶
E.其他
喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________
7.你的父母感情如何？（可多项选择）（）
A.很好
B.经常吵架
C.已经离婚
D.分开居住
E.一方（或双方）去世
F.再婚
8.家中经常教育你的人是谁？
A.父亲
B.母亲
C.父母双方
D.爷爷奶奶
E.无人教育
F.其他：______________
第二组[行为习惯]
1.你怎样对待学习？（）[学习目标]
A.学习没什么用
B.学习能够提升自己
C.学习将来能够升官发财
2.你是否愿意学习？（）[学习动力]
A.愿意
B.不愿意
C.时而愿意时而不愿意
3.假如100分为满分，你的学习成绩经常为多少分？（）
A.60分以下
B.61-89分
C.90分以上
4.你经常被老师批评吗？（）[学习成绩]
A.经常
B.很少
C.从没有过
5.当老师向你理解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（）[诚实水准]
A.将所知道的事实告诉老师
B.不想告诉老师，损害同学关系
C.协助朋友欺骗老师
6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（）[是否有帮派思想]
A.经常
B.以前有过
C.从来没有
7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（）[是否有老大心理]
A.有
B.没有
C.以前有过
8.你以前欺负过小同学吗？（）[是否以大欺小]
A. 有
B.没有
C.以前有过
9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（）[是否有偷窃意识]
A.趁人不在，拿来所用
B.有礼貌地向他要
C.强硬地索要
D.自己买一个
10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（）[对待错误或批评]
A.承认自己错误，即时改正
B.将错误推到他人身上
C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误
D.表面承认错误，事后有时还犯
11.你每天的花销有多少？（）[是否乱花钱]
A.0元
B.2元以内
C.3-5元
D.5-10元
E.10元以上
12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多项选择）（）[是否乱花钱]
A.购买学习用品
B.网吧消费
C.买食品D积攒买手机、mp3等
D.其他
13.父母通常每周给你多少零用钱？（）[是否乱花钱]
A.不给
B.5元以内
C.10元以内
D.50元以内
E.50元以上
14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好]
A.看电视
B.读书
C.打电脑游戏
D.看电影
E.体育活动
F.其他：______________
15.你经常上网吧吗？[喜好]
A.经常去
B.偶尔去
C.从来不去
16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（）[是否说谎]
A.没有做
B.在学校做完了
C.老师没留
D.其他：____________
第三组[心理偏差]
1.你的心事愿意与谁诉说？(可多项选择)（）[是否封闭]
A.爸爸
B.妈妈
C.老师
D.爷爷奶奶
E.朋友
F.谁也不说
G.其他：________________
2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻]
A.无用
B.能够协助学习和生活
C.能够分忧
D.受欺侮时协助我
特殊家庭E.其他：
___________________
3.你认为自己的水平如何？（）[是否自卑]
A.怎么努力都白费
B.通过努力能够超过别人
C.其他
4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（）[是否畏怯]
A.害怕，乖乖给他
B.告诉老师
C.朋友协助打他
D.其他：
___________________________
5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（）[是否任性]
A.毫无怨言
B.口说不要了，心里耿耿于怀
C.记恨父母
D.大发脾气，威胁父母
E.其他：_____________________________
6.当看到同学受欺负是，你的经常性态度是什么？（）[是否自私]
A.躲开，免得惹祸上身
B.旁观，看笑话
C.参与其中
D.报告老师
E.其他：
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7.假设你是班干部，你会怎样工作？（）[是否专横武断]
A.强硬执行，说一不二
B.有事商量、研究解决
C.其他：
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8.有人欺负你了，你的做法是什么？（）[是否偏激]
A.必须以牙还牙，否则没玩
B.对方认错即可原谅
C.谁都有可能犯错误，不用道歉
D.其他：____________________________
9.假设你学习十分上进，以往都90分以上，突然考试不及格，你会如何？（）[是否脆弱]
A.查原因，下次争取考好
B.一蹶不振，觉得自己不行了
C.无所谓
D.其他______________________________________
10.你平时愿意犯的小毛病是什么？（可多项选择）（）[自制力如何]
A.上课搞小动作
B.上课愿意说话
C.上课吃零食
D.上课借故上厕所
E.经常打闹
F.随口骂人
G.丢弃垃圾
H.其他：
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11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（）[是否叛逆]
A.经常有
B.偶尔有
C.没有
12.对于你现在的家庭，你满意吗？（）[是否有叛逆、怨恨心理]
A.怨恨父母或长辈
B.感激父母或长辈
C.还行
13.你平时愿意发脾气吗？（）[脾气]
A.经常
B.偶尔
C.没有过
14.你怎样对待早恋行为？（）[是否早熟、早恋]
A.很正常
B.那是成年人的事情
C.随便玩一玩而已
D.打发时间，排遣寂寞  D.其他：______________________________

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