特殊教育需要学生登记表
特殊教育需要学生登记表
学校填写时间年月日
学生姓名出生年月性别
所在
年级班级
父母
病史
学生
病史家庭
情况
情况分析
参
照
条
件
参考依据：
1．智力发展落后于同龄人的水平。
2．各科成绩明显落后于同龄人，缺乏学
习兴趣与基本的学习习惯。学业成绩基本
是C。
3．显示出适应行为的能力发展落后于同
龄人。如与同龄儿童的交往、处理日常生
活和在环境中求生存、对社会尽责任的能
力等。
4．儿童的注意力、记忆力和语言能力等
明显落后于同龄儿童。个性表现异常。
5．家庭遗传等其它原因。
6．已经经过专业医疗鉴定或者已领取残
疾证。
班主任意见
班主任签名：
学校随班
就读工作
领导小组
意见
（公章）年月日
特教中心
备案
年月日
（本表一份学校保存，一份上报。电子稿发到相关邮箱。）
学生基本资料
一、基本情况
1．学生姓名：________ 性别：○男，○女生日：________年_____ 月_____日
2．家庭住址：_________________________________电话：_________________
3．现在住址:_____________________________________电话：________________
4．家庭成员（__________电话：__________________________________）
关系姓名年龄工作单位职务学历身体
状况
电话/手机
5．主要接送人
关系姓名年龄工作单位职务学历身体
状况
电话/手机
6．主要照顾者
关系姓名年龄工作单位职务学历身体
状况
电话/手机
7．是否独生子女：○是○否（排行：_____兄____人，_____人，弟_____人，妹____人。）家中手足姓名年龄称谓就学与否就读学校
8．语言智商：_____________操作智商：_____________总智商：_______________________ 9．智商测试单位：______________________________________________________ 10．社会适应能力：________________社会适应能力测试单位：______________
11．身心障碍类型：○无○有（类型：_______________程度：____________________）12.伴随障碍：_____________________________________________
13．营养状况○正常○过瘦○偏瘦○过胖○偏胖
14．特殊问题行为：_____________________________________________________________ 15．到校方式：
○自行步行上学○自行搭公车上学，公车：_______路转______路转______路
○父母私家车接送○父母自行车接送○父母搭公交车接送____路转___路○住校二、出生史
1．出生前
A、母亲曾否流产○是○否
B、母亲曾否跌倒○是○否
C、母亲曾否患病○是○否
D、母亲曾否服用药物○是○否病名：________________________________ 药名：_______________________________
2．出生时
A、胎位（1）○正常（2）○异常______________________________
B、曾否换血（1）○否（2）○是______________________________
C、（1）○顺产（2）○早产______天（3）○晚产______天
D、难产（1）○麻痹（2）○钳子（3）○吸引器（4）○剖腹产（5）○其他
E、体重_______公斤。身长_______厘米
F、出生场所________________
3．出生后
A、立即哭：○是；○否，发紫__________分钟。
B、立即吸吮：○是；○否
C、畸形：○无○有（部位：_______________ ）
D、婴儿常啼哭：○否○是_______________________
E、进食情形（1）○正常（2）○异常_______________________
F、曾否高烧：○否○是_______________________
G、其他：__________________________ 异常情况：__________________________
4．遗传情况
姓名与该生关系是否健在疾病名称疾病情况
5．出生时父母年龄：父______周岁，母_______周岁，是母亲怀孕第______胎。
三、发展史
1．喂养方式○母乳○人工○混合断乳时间：___________ 2．个人发展能力____个月会抬头_____月会翻身_____个月会爬_______个月会坐_____个月会走_____个月会笑____个月会叫妈妈（爸爸）____个月会说话3．幼儿期爬行是否充分○很少爬○曾经爬过一段时间○非常充分
四、教育史
1．是否上过幼儿园：○否○是____周岁入______________________幼儿园，在园____年2．是否转学：○否○是（从_____________________________________________小学转入）3．入学前接受特殊：○否○是（机构：____________________________________）4．入学前接受特殊教育：○否○是（学校/机构：___________________________________）5．饮食喜好：○正常○偏食，爱吃_____________________________________________ 五、疾病史
1．健康状态：____________ ○抽风史○脑外伤史
2．其他生理疾病（如心脏病，肾脏病等）_____________________________________________ 3．是否接受：○否○是，曾于____年在______________________医院，接受______________________，后医生的建议：_________________________________ 4．接受其他：○否○是，具体情况如下：____________________________________ _______________________________________________________________________________ 5．经常服用药物：○否○是，药物名称：______________注意事项：______________ 6．是否有食物过敏史：○否○是，食物名称：______________注意事项：______________ 六、家庭情况
1．家庭组成：○大家庭○小家庭，○三代同堂，○其他：___________，共计___人。2．父母婚姻状况：○正常○同居○分居，由________照顾○离婚，监护权：_________○出走○遗弃○丧偶○其他______________________________________
3．家庭成员对个案的态度（分别填写数字）
（1）接纳（2）拒绝（3）漠视
父亲：__________ 其他_______________________________________________________
特殊家庭母亲：___________其他_______________________________________________________
手足：___________其他_______________________________________________________ 4．亲子关系：○很密切○密切○一般○不密切，陌生○恶劣
5．养育者与儿童沟通时间：○长○短○几乎没有
6．经济状况
家庭主要经济来源○祖父母○父亲○母亲○其他
家庭经济状况○贫困○尚可○普通○小康○富裕
家庭是否接受政府补助○否○是
7．家庭环境
（1）文化设备○电脑（部）○电视机（部）○玩具
○是该生读物报纸杂志（份）○其他
（2）住宅环境○住宅区○商业区○工业区○乡村○其他：
生活空间：○大○中○小家庭住房面积：_____________㎡
家庭环境：○安静○嘈杂○其他______________________
（3）家庭常用语言种类
①父母之间②父子之间
③母子之间④手足之间
（4）被动吸烟：○有○无
8．做作业的场所：○有自己的书房，○有自己的书桌○和父母或兄弟妹共用书桌○餐桌○无固定地方○其他______________________
9．谁指导做作业：○父，○母，○爷爷，○奶奶，○外公，○外婆，○哥哥，○亲戚，○家庭教师，○困难班，○无人指导，○其他______________________ 10．放学到睡觉前的时间安排：做功课：__________小时，帮忙做家务：_________小时，
休闲活动：__________小时，其他（________）_____________小时。
11．家庭成员中是否有其他特殊个案：○无○有（说明：________________）
12．主要照顾者：○父亲○母亲○祖父○祖母○其他
13．主要照顾者之教管方式：○权威式○民主式○放任式○溺爱○其他
14．父母管教方式
父：○讲道理○行为改变○环境控制，让问题不产生○忽视孩子行为或要求○打，骂○顺应孩子的要求，其他______________________
母：○讲道理○行为改变○环境控制，让问题不产生○忽视孩子行为或要求○打，骂○顺应孩子的要求，其他______________________
15．该生在家中表现：○顺从○反抗○其他______________________
16．家长对该生的期待：○高期待○低期待○无所谓○其他______________________ 17.本学期家长对该生的期待：
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
表二
2014年随班就读试点学校（园）“特殊教育需要学生”汇总表
序号学校姓名性别出生年月学籍号现所
在年
级班
级
班
主
任
残疾
证号
类别
监
护
人
联系
电话
填报学校（盖章）：填报人：时间：年月日

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