第四十八章泌尿系损伤【大纲】
泌尿系损伤肾损伤膀胱损伤尿道损伤
一、肾损伤
（一）病因
1.闭合性损伤——常见。
2.开放性损伤刀、子弹、弹片的贯通伤，常合并胸腹部损伤，伤情复杂而严重。
（二）病理：主要为出血和尿外渗。
1.肾挫伤——形成肾瘀斑及包膜下血肿，表浅肾实质微小裂伤则形成肾周围血肿。
2.肾裂伤——引起广泛的肾周围血肿。
3.肾碎裂伤——常伴失血性休克和尿外渗。
4.肾蒂损伤——大量血液流入肾周围组织，虽无血尿，但很快出现失血性休克，若抢救不及时可危及
生命，少见。
（三）临床表现
1.休克。
2.血尿——主要症状。
肾损伤严重而临床上无血尿，应给予重视：
①肾蒂血管断裂；
医药卫生专业基础知识②损伤性肾动脉血栓形成；
③肾盂广泛裂伤；
④输尿管断裂或被血块阻塞。
3.疼痛
◆肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤——腰痛。
◆血块通过输尿管受阻——肾绞痛。
◆血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤——全腹疼痛及腹膜刺激症状。
4.腰腹部肿块——肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀。
5.发热血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起。
6.并发症
①尿囊肿：较长时间尿外渗所致；
②肾积水：血肿及尿外渗导致肾盂输尿管交界处纤维化狭窄所致；
③假性动脉瘤：开放性肾损伤所致；
④肾血管性高血压：肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。
（四）诊断
1.病史及临床表现。
2.实验室检查
①尿常规：肉眼血尿或镜下大量红细胞；
②血常规：血红蛋白及血细胞比容进行性下降——有活动性出血；白细胞计数增多——并发感染。
3.特殊检查
①B超：简便、快捷；②CT；③排泄性尿路造影；
④肾动脉造影。
（五）
1.紧急处理输液、输血纠正休克。
2.非手术适用于较轻的肾损伤（肾挫伤和肾裂伤）。
（1）绝对卧床2～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。
（2）密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化情况。
（3）补充血容量和热量，保持足够尿量。
（4）早期使用抗生素——预防感染。
（5）止血、止痛、镇静剂。
3.手术——肾碎裂伤及肾血管损伤。
（1）手术指征：
①开放性肾损伤；
②严重休克不能纠正者；
③血尿持续加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；
④腰腹部肿块逐渐增大，局部症状明显；
⑤疑有腹内脏器损伤；
⑥肾碎裂伤和肾蒂损伤。
（2）手术方式（简单易懂）：
①肾修补术：肾裂伤范围局限者；
②肾部分切除术：肾脏的上极/下极严重损伤难以修复者；
③肾切除术：肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者
（注意对侧肾功能是否良好）；
④肾血管修补术：肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者；
⑤清创引流术——适用于开放性肾损伤，伤口漏尿，有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。
4.并发症的
①腹膜后尿囊肿或肾周围脓肿——手术引流；
②肾血管性高血压——血管修复或肾切除手术；
③肾积水——成形术；
④持续性血尿——肾动脉栓塞术。
二、膀胱损伤
（一）病因与病理
1.开放性损伤：锐器或子弹贯通伤，易形成尿瘘。
2.闭合性损伤
（1）膀胱腹膜外破裂
（2）膀胱腹膜内破裂
3.自发性破裂
有病变的膀胱（如结核、憩室）过度膨胀发生破裂。
【闭合性损伤】
（1）膀胱腹膜外破裂：
骨盆挤压伤时骨片刺破膀胱所致。尿外渗到腹膜外间隙，继发感染后形成脓肿。
（2）膀胱腹膜内破裂：
膀胱充盈时下腹部受暴力打击所致，损伤部位多在膀胱顶部和后壁。尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。（二）临床表现
1.休克——骨盆骨折合并大出血，尿外渗及腹膜炎，伤势严重者常有休克。
2.排尿不能和血尿——尿外渗于膀胱周围或流入腹腔，有尿意但不能排尿或仅排出少量血尿。
3.腹痛：尿外渗或血肿；尿液流入腹腔引起腹膜炎。
4.尿瘘：
◆贯通伤——体表、直肠或阴道漏尿。
◆闭合伤——尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。
（三）诊断
1.导尿及测漏试验
导尿管可顺利插入膀胱，但无尿液流出或仅有少量血尿。从导尿管注入200ml无菌生理盐水后再吸出：吸出量减少——膀胱破裂；
若吸出量增多，可能为腹腔内液体回流至膀胱——也提示膀胱破裂可能。
2.膀胱造影——发现造影剂漏至膀胱外。
（四）
1.膀胱挫伤
无特殊。排尿困难或血尿严重者，可留置尿管，止血、抗生素预防感染。
2.膀胱破裂——立即手术修补，同时留置膀胱造瘘管。
3.其他：抗休克、镇静、止痛和预防感染。
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