新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书
姓名 | 性别 | 岗位名称 及代码 | ||||||||
户籍地 | 现居住地址 | |||||||||
身份证号码 | ||||||||||
监测事项 | 选项 | 考生情况 | ||||||||
现“健康码”状态 | 1.绿码 2.黄码 3.红码 | |||||||||
通信大数据行程卡 | 1.绿码 2.黄码 3.红码 | |||||||||
48小时内核酸检测结果 | 1.阴性 2.阳性 | |||||||||
是否接种新冠疫苗 | 1.是 2.否 | |||||||||
居住地是否为有疫情发生的县（市、区） | 1.是 2.否 | |||||||||
是否为中高风险地区返宛入宛（返淅入淅）人员 | 1.是 2.否 | |||||||||
是否为密接的密接人员 | 1.是 2.否 | |||||||||
您或您的家属14天内是否曾接触过来自有疫情发生的县(市、区)、中高风险地区的人员，以及有密接的密接人员 | 1.是 2.否 | |||||||||
您或您的家属14天内是否以下旅居记录：到过有疫情发生的县(市、区)、到过中高风险地区 | 1.是 2.否 | |||||||||
近14天是否有以下临床表现：发热（≥37.3℃），干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、气促、胸闷、头痛、恶心、呕吐、腹泻，其他症状： | 1.是 2.否 若是，最高体温： ℃ 发热日期： | |||||||||
本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重大影响的，愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。 签名： 年 月 日 | ||||||||||
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