《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》
《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》
                                                            1.姓名：          考生现居住地：                                 
2.性别：□男      □女        ：                           
3.现健康码状态：              码  （绿码、黄码、红码）
4.发热：最高体温      ℃    发热日期：      年  月  日
5.其他症状和体征：□干咳  □乏力 □鼻塞 □流涕  □咽痛  □腹泻
6.考生是否为以下人员：□新冠肺炎确诊病例  □无症状感染者  □疑似患者  □确诊病例密切接触者  □都不是
7.考前14天内，是否离开衡阳：□是 □否；到达地：                 
8.考前14天内是否有家人离开衡阳：□是 □否；到达地：                 
9.考前14天内，是否与发热人员接触史：□是  否
10.考前14天内，是否与外地来衡人员接触史：□是  否
11.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
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12.您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 undefined有  undefined没有
13.您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 undefined有    undefined没有
黄码怎么变绿码需要几天14.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 undefined有  undefined没有
15.您或您的家属是否由外地或国家返回衡阳不足14天。undefined有 undefined没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。
                        考生签名：      （承诺信息真实有效）
调查评估人员签名：                调查时间      年    月  日

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