离退休人员及供养直系亲属领取养老保险待遇资格认证表
离退休人员及供养直系亲属领取养老保险待遇资格认证表
编号：
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发出认证请求地区社会保险经办机构
单  位
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传  真
离退休人员或供养直系亲属基本情况（本人填写）
领取养老保险待遇人员身份
囗离退休人员          囗供养直系亲属
姓  名
姓  别
出生年月
离退休前所在单位
领取养老保险待遇人员身份号码
健康状况
户口所在地地址
本人签名：
现居住地址
左拇指印
右拇指印
领取养老保险待遇资格认证情况（由认证或协助认证机构填写）
离退休人员或供养直系亲属基本状况
认证或协助认证机构
              （加盖公章）
                魔兽小鸡快跑攻略年  月  日
经办人
负责人
首付比例
说明：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。
      2、此表请在2010年  月  日前寄回原单位（已纳入社区管理的交社区转街道劳动保障事务所，未纳入社区管理的报送或寄回原单位，属破产企业的报送或寄回留守处）。
超过期限的，将暂停发放养老金，待收回并审核此表后再给予补发。
      3、根据填写人员身份在囗内打√。
      4、认证机构是指认证的社区或单位。
      5、协助认证机构系指离退休人员或供养直系亲属异地居住的当地市（县、区）级社会保险经办机构。
      6、协助认证机构根据离退休人员目前还健在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养等实际情况，分别在离退休人员状况栏目如实填写予以证明。

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