广西领取基本养老保险待遇资格认证表
领取基本养老保险待遇资格认证表
(异地居住人员)
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发出认证请求地区社会保险经办机构
单 位
广西壮族自治区社会保险事业局
地 址
广西南宁市民族大道60号
530022
联 系
电 话
（0771）5875453 周惠贞、  （0771）5887824 梁福义
（0771）5885407 谭庆萍、  （0771）5866817 方园园
传    真
(0771)5851796
领取待遇人员基本情况（本人填写）
领取待遇人员身份
□离退休（退职）人员          如何网上购物□供养直系亲属
个人编号
姓    名
性    别
近期1吋    免冠相片
身份证号码
出生年月
单位名称
单位编号
   
户口所在地地址
现居住地址
奢华汽车
本人签名
所在社区
资格认证情况（由认证或协助认证机构填写）
基本状况
认证或协助认证机构
（加盖公章）
年      月      日
经办人
说明：1.此表请用钢笔或签字笔填写。
      2. “领取待遇人员身份”根据本人所属类别在□内打“”。
          3. “个人编号”根据社保机构确认的个人编号填写，供养直系亲属有供养编号的，根据供养直系亲属本人实际编号填写,没有供养编号的,根据已死亡离退休人员原个人编号填写。
4. “身份证号码”为二代身份证。
5. “基本状况”由认证机构根据被认证人的状况分“健 在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养”等实际情况，如实填写。

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