20XX年基层卫生院医院感染管理质控标准
医疗机构名称： 类型： 等级：
医疗机构名称： 类型： 等级：
应得分： 实得分： 实际得分率： % 检查日期： 年 月 日
检查项目 | 检查内容 | 分值 | 评分标准 | 得分 |
一、医院感染组织管理（15分） | 1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作 | 2 | 有2分，无0分 | |
2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度 | 3 | 有3分，不完善1分，无0分 | ||
3.有监督、有考核、有记录 | 5 | 有5分，有但与实际不相符2分，无0分 | ||
4.专兼职人员经培训上岗；对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论知识培训 | 5 | 有5分，专职人员培训2分，院内培训3分，无0分 | ||
二、手卫生管理（15分） | 1.有手卫生管理制度 | 2 | 有但与实际不相符1分，无0分 | |
2.手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施，每个病房和每个车配备速干手消毒剂） | 8 | 示意图2分、重点科室非手触式水龙头2分、干手设施2分、手消剂配备充足2分 | ||
3.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征） | 5 | 回答完整5分，回答不完整2-3分，回答不出0分 | ||
三、消毒隔离工作（15分） | 1.配备相对固定的消毒人员 | 3 | 符合3分，不符合0分 | |
2.掌握消毒、灭菌的概念 | 3 | 掌握3分，掌握不全面1分，不掌握0分 | ||
3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范 | 3 | 执行3分，执行欠规范1分，未执行0分 | ||
4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序 | 3 | 正确3分，不正确1分，无流程0分 | ||
5.掌握正确的消毒灭菌方法 | 3 | 掌握3分，部分掌握1分，不掌握0分 | ||
四、消毒药械管理（15分） | 1.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项 | 5 | 完全掌握5分，其中掌握原则2分，浓度配置正确3分 | |
2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘 | 5 | 符合5分，其中证件2分，配置3分 | ||
3.盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间 | 5 | 符合5分，其中名称1分，浓度2分，开启时间2分 | 卫生要求 | |
五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求（15分) | 1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件 | 4 | 4分，其中登记2分，证件2分 | |
2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记 | 4 | 4分，其中消毒日期1分，有效期2分、消毒标识1分 | ||
3.做好对一次性医疗器具使用后的处置 | 2 | 符合2分，不符合0分 | ||
4.医院废物分类正确，标记明确，有运送路线和时间安排，暂存处符合要求，医疗废弃物转运联单（三年）详实完整 | 5 | 其中分类、标识2分，有运送路线和时间安排1分，暂存处符合要求1分，交接登记1分 | ||
六、重点科室（根据医疗机构具有的重点科室情况进行督导）（25分) | （一）产房、母婴同室(5分) | |||
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测 | 1 | 其中制度0.5分，监测0.5分 | ||
2.布局合理 | 1 | 合理1分,部分功能欠缺0.5分,洁污交叉0分 | ||
3.母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒 | 1 | 符合1分，不符合0分 | ||
4.无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作 | 1 | 符合1分,其中无菌物品0.5分,无菌技术0.5分 | ||
5.落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量 | 1 | 符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格0分，完全不符合0分 | ||
（二）手术室、计划生育等(5分) | ||||
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测 | 0.5 | 制度、监测任缺一项不得分 | ||
2.室内环境严格消毒 | 0.5 | 符合0.5分，不符合0分 | ||
3.按照手术室要求进行洗手和手消毒 | 1 | 符合1分，不符合0分 | ||
4.严格无菌技术操作 | 1 | 符合1分，欠规范0.5分，不符合0分 | ||
5.物品清洗消毒处理方法正确 | 1 | 符合1分，欠规范0.5分，不符合0分 | ||
6.严格无菌物品的管理 | 1 | 符合1分，不符合0分 | ||
（三）口腔科(5分) | ||||
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测 | 0.5 | 制度、监测任缺一项不得分 | ||
2.操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套 | 0.5 | 符合0.5分，其中手卫生、口罩、手套任缺一项不得分 | ||
3.器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行 | 1 | 符合1分，欠缺0.5分，不符合0分 | ||
4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒 | 1 | 符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分 | ||
5.器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测 | 1 | 符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合0分 | ||
6.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法 | 1 | 符合1分，消毒不正确0.5分，不符合0分 | ||
（四）内镜室(5分) | ||||
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测 | 0.5 | 制度、监测任缺一项不得分 | ||
2.有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境严格消毒 | 0.5 | 符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分 | ||
3.工作人员要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操作 | 0.5 | 符合0.5分，不符合0分 | ||
4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护 | 0.5 | 符合0.5分，不符合0分 | ||
5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间段 | 1 | 符合1分，设备不全0.5分，流程不规范0.5分，不符合0分 | ||
6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机 | 0.5 | 符合0.5分，不符合0分 | ||
7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理 | 0.5 | 符合0.5分，不符合0分 | ||
8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序 | 0.5 | 符合0.5分，不符合0分 | ||
9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录 | 0.5 | 符合0.5分，无登记、未检测浓度均不得分 | ||
（五）消毒供应室(5分) | ||||
1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证 | 1 | 符合1分，无制度流程0.5分，无上岗证0.5分，不符合0分 | ||
2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行 | 1 | 符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合0分 | ||
3.有各项微生物学监测 | 0.5 | 符合0.5分，无生物监测0分 | ||
4.无菌室、无菌物品的管理符合要求 | 0.5 | 符合0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分 | ||
5.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名 | 1 | 符合1分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名缺一项扣0.5分，缺两项不得分 | ||
6.无菌包每包应有化学指示标识 | 1 | 符合1分，不符合0分 | ||
备注：基层卫生院督导内容包括检查项目的一至五项，以及第六项中该医疗机构所具有的科室对应内容；
计分原则：医疗机构所有检查项目对应分值总和为应得分，该医疗机构的实际考核得分之和为实得分，实际得分率=实得分/应得分×100%。医疗机构的最终质控结果以实际得分率为最终成绩。
计分原则：医疗机构所有检查项目对应分值总和为应得分，该医疗机构的实际考核得分之和为实得分，实际得分率=实得分/应得分×100%。医疗机构的最终质控结果以实际得分率为最终成绩。
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