突发公共事件相关信息报告卡
□初步报告 公共卫生事件分几级□进程报告（ 次）□结案报告
填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： ： 事件名称：_______________________________ 信息类别：1、 自然灾害 2、事故灾害 3、公共卫生事件 4、社会（公共）安全事件 突发事件等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件 初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 详细地点：__________________________________________________________ 事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；（2）感染部门：①病房； ②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦室； ⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：(1)托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它 事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网； 7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它 事件信息来源详细：_________________________________________________________ ________ 事件波及的地域范围：______________ 新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数： 累计报告病例数： 累计报告死亡数： 事件发生时间： 年 月 日 时 分 接到报告时间： 年 月 日 时 分 首例病人发病时间： 年 月 日 时 分 末例病人发病时间： 年 月 日 时 分 主要症状体征： 主要措施与效果： |
注：请在相应选项处划“〇”
《突发公共事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称
填报日期： 填写本报告卡的日期
报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位
：事件报告人的
事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等
信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间：本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间
报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。
事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”
如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似
事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL 地址；市民报告需注明来电号码等个人详细；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围
新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间
首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征：填写症状体征
主要措施与效果：填写措施与效果
突发公共卫生事件相关信息报告卡
□初步报告 □进程报告（ 次）□结案报告
填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： ： 事件名称：_______________________________ 信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种 7、体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生 突发事件等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件 初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 详细地点：__________________________________________________________ 事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；（2）感染部门：①病房； ②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦室； ⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：(1)托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它 事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它 事件信息来源详细：_________________________________________________________ ________ 事件波及的地域范围：______________ 新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数： 累计报告病例数： 累计报告死亡数： 事件发生时间： 年 月 日 时 分 接到报告时间： 年 月 日 时 分 首例病人发病时间： 年 月 日 时 分 末例病人发病时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填） 主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填） 主要措施与效果：（见附表中的选项)） |
附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、体性不明原因疾病、
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