附件1
无犯罪记录证明申请表 | ||||||||||
XX市（县）公安局（XX分局）XX派出所 | ||||||||||
申请人 | 性 别 | 民 族 | ||||||||
出生年月 | 证件 名称 | 证件 号码 | ||||||||
户籍地址 | ||||||||||
居住地址 | ||||||||||
申请时间 | 需求单位 | |||||||||
申请人电话 | 需求单位电话 | |||||||||
申请事由 | ||||||||||
被委托人 | 性 别 | 与委托人关系 | ||||||||
被委托人 证件名称 | 被委托人 证件号码 | |||||||||
被委托人电话 | 委托原因 | |||||||||
经办民警意见 | ||||||||||
领导审批意见 | ||||||||||
办理情况 | ||||||||||
附件2
申请办理无犯罪记录证明受理回执
X公XX证字〔 〕XX号
申请人 ，性别 ，出生日期 ，证件号码（身份证□ 居住证□ 出入境证件□ 其他证件□ ）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因 需要申请办理无犯罪记录证明，已于XXXX年XX月XX日受理。请您于XXXX年XX月XX日凭本回执到 领取。
单位（盖章）
XXXX年XX月XX日
（： ）
被剥夺政治权利的人附件3
无犯罪记录证明不予受理通知书
X公XX证字〔 〕XX号
申请人 ，性别 ，出生日期 ，证件号码（身份证□ 居住证□ 出入境证件□ 其他证件□ ）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因 需要申请办理无犯罪记录证明，经审核，不符合办理条件，不予受理。
单位（盖章）
XXXX年XX月XX日
（： ）
附件4
无犯罪记录证明书
X公XX证字〔 〕XX号
申请人 ，因 需要办理无犯罪记录证明。经查，申请人 ，性别 ，XXXX年XX月XX日生，证件号码（身份证□ 居住证□ 出入境证件□ 其他证件□ ）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在福建居住期间，未发现有犯罪记录在案。
单位（盖章）
XXXX年XX月XX日
（本证明一式两份，一份交申请人，一份存档；不能用于诉讼、仲裁）
附件5
附件5
签收联
不予出具无犯罪记录证明回执
X公XX证字〔 〕XX号
申请人签名：_________________
日 期：____年____月____日
不予出具无犯罪记录证明回执
X公XX证字〔 〕XX号
申请人 ，性别 ， 证件号码（身份证□ 居住证□ 出入境证件□ 其他证件□ ）：XXXXXXXXXXXXXXXXX， 因有犯罪记录，不予出具无犯罪记录证明。
单位（盖章）
XXXX年XX月XX日
附件6
法律法规规章等规定需提供
“无犯罪记录证明”的情形及依据
一、开设特定企业（单位）或担任特定职务
（一）担任特种行业、娱乐场所的法定代表人和经营负责人
1.《娱乐场所管理条例》第5条：有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造罪，罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的。
（二）担任股份合作制企业的董事、执行董事、经理(厂长)、监事，担任公司的董事、监事、经理，担任国有及国有控股企业的企业负责人，担任企业法定代表人
2.《公司法》第147条：有下列情形之一的，不得担任公司的董事、监事、高级管理人员：（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年。
（三）担任商业银行董事、高级管理人员，股份制商业银行独立董事、外部监事
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