社会团体成立登记表格之十二
负责人备案表
请在此处
粘贴本人
照片
姓名：________ 性别：_____ 民族：_____ 出生年月：________政治面貌：_____ 家庭住址：____省____市____县（区）___路____号
身份证号：___________________________________________________
工作单位及职务：_____________________________________________
社会团体名称：_____________________________________________
在社会团体担任职务：_______________兼职□专职□离退休是□否□
本人愿意作为本社会团体的负责人，依据法律和章程的规定，履行职责，承担义务，做好服务。 本人签名： 年 月 日 | 社会团体负责人身份证 复印件粘贴处 |
简 历 自_____________至于____________ ____________________________________ 自_____________至于____________ ____________________________________ 自_____________至于____________ ____________________________________ |
本人所在单位人事部门或户口所在地公安派出所盖章 签字 年 月 日 | 社会团体法定代表人 签字 年 月 日 | |
说明：1、社会团体负责人指会长（理事长、主席）、副会长（副理事长、副主席）、秘书长。
2、社会团体负责人应未受过剥夺政治权利刑事处罚，且具有完全民事行为能力。
3、每位负责人填写一页接续于后，此表可复印。
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