stanford b型主动脉夹层腔内修复术后早期死亡患者术前多层螺旋ct特征分...
介入放射学杂志2020 年 4 月第29 卷第 4 期J Intervent Rodiol 2020，Vol.29，No.4— 357
•血管介人Vascular intervention
Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后早期死亡
患者术前多层螺旋CT特征分析
王丽娟，孙桂芳，刘训强，王家平，刘慧，刘斌，侯凯
【摘要】目的探讨术前多层螺旋CT(MSCT)对Stanford B型主动脉夹层血管腔内修复术后早期
死亡的预测价值。方法回顾性分析2014年1月至2018年12月采用腔内修复术的158例急性
期和亚急性期Stanford B型主动脉夹层患者临床随访资料和术前MSCT图像。测量和记录破口位置、
破口大小、降主动脉最大直径、气管分叉平面主动脉直径、气管分叉平面假腔面积占该平面主动脉管腔
总面积百分比、重要分支血管受累情况、假腔状态、腹主动脉是否受累等CT参数，分析术前CT各参数
与患者术后30 d死亡的关系。结果腔内修复术紧急干预88例，非紧急干预70例，术后30 d死亡率ol是什么单位
为9.5%( 15/158 )。术后30 d死亡单因素分析显示，紧急干预患者术后30 <1死亡率显著髙于非紧急干
预患者[13.6%(丨2/88)对4.3%(3/70)，/=3.%7,/>=0.046]；术后30<1死亡组患者气管分叉平面假腔面
积占该平面主动脉管腔总面积>50%患者[93.3%( 14/15)对0.7%( 1/143),/2=丨35.581，尸<0.001 ]和
重要分支血管受累患者[66.7%( 10/15 )对32.9%( 47/143 ), /2=6.725，尸=0.010]显著高于术后30 d生存
组患者；两组患者破口位置、破口大小、降主动脉最大直径、气管分叉平面主动脉直径、假腔状态、腹主
动脉是否受累比较，差异无统计学意义（/*>0.05)。Logistic回归多因素分析显示，紧急干预（0R=1.31,
95%CI=1.08〜3.53, P=0.026)和气管分叉平面假腔面积占该平面主动脉管腔总面积彡50%( OR=9.53,
95%C1=3.69〜12.47, P<0.001 )是Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后30 d死亡的独立危险因素。
结论术前MSCT对预测Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后患者早期死亡具有重要价值，紧急干预
和气管分叉平面假腔面积占主动脉管腔总面积多50%是术后30 d死亡的独立危险因素。
【关键词】主动脉夹层；Stanford B型；腔内修复术；死亡；多层螺旋CT
中图分类号：R543.1文献标志码：A文章编号：1008-794X(2020)-04-(»57-05
Analysis of preoperative MSCT features in early death patients with Stanford type B aortic dissection
after endovascular repair WANG Lijuan, SUN Guifang, LIUXunqiang, WANG Jiaping, LIU Hui, LIU Bin,
HOU Kai. Department o f Radiology, Affiliated Yan 'an Hospital Kunming Medical University, Kunming,
Yunnan Province 650051, China
Corresponding author: WANG Jiaping, E-mail: jiapingwangl2@163
【Abstract 】Objective To evaluate preoperative multislice spiral CT(MSCT) imaging manifestations
in predicting early death of patients with Stanford type B aortic dissection after endovascular repair.
Methods The clinical follow-up data and preoperative MSCT imaging materials of 158 patients with acute
and subacute Stanford type B aortic dissection, who received endovascular repair treatment during the period
from January 2014 to December 2018, were retrospectively analyzed. The following observation indexes on
the preoperative CT image were measured and recorded: the anatomical location of the rupture (the distance
DOI: 10.3969/j.issn. 1008-794X. 2020.04.005
基金项目：云南省科技厅科技惠民专项基金（2014RA071 )、云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专
项基金（2015FB085 )
作者单位：650051昆明医科大学附属延安医院放射科、云南省心血管疾病重点实验室(王丽娟、孙桂芳、
刘慧、刘斌、侯凯）、血管外科(刘训强）；昆明医科大学第二附属医院放射科(王家平）
通信作者：王家平 E-mail: jiapingwangl2@163
— 358介入放射学杂志 2020 年 4 月第 29 卷第4 朗J Intervent Rodiol 2020，Vol.29，No.4
between the rupture site and the left subclavian artery), the size of the rupture, the maximum diameter of
descending aorta, the aortic diameter at the tracheal bifurcation plane, the ratio of false lumen area to total
aortic lumen area at the tracheal bifurcation plane, the involvement of main aortic branches, the status of
false lumen(including unclosed, partial thrombosis, complete thrombosis) and the involvement of abdominal
aorta(such as DeBakey Ilia or IIIb). The correlation between preoperative CT observation indexes and the
incidence of postoperative early death (within 30 days) was analyzed. Results Emergency intervention with
endovascular repair(within 48 hours after onset of disease) was carried out in 88 patients and non-emergency
intervention with endovascular repair (over 48 hours after onset of disease) was performed in 70 patients.
The early mortality rate (within 30 days after treatment) was 9.5%(15/158). Univariate analysis of early
mortality showed that the early mortality rate in emergency intervention group was 13.6%(12/88), which was
significantly higher than 4.3%(3/70) in non-emergency intervention group (/:=3.967, P=0.046). The percentage
of patients with the ratio of false lumen area to total aortic lumen area at the tracheal bifurcation plane ^50%
in early death group was 93.3%(14/15), which was 0.7%( 1/143) in non-early death group(/2=l35.581,
P<0.001). The percentage of patients who showed involvement of main aortic branches in early death group
and non-early death group were 66.7%(10/15) and 32.9%(47/143) respectively, the difference was statistically
significant(/2=6.725, P=0.010). Both the above indexes in early death group were strikingly hither than those
in non-early death group. No statistically significant differences in the anatomical location of the rupture, the
size of the rupture, the maximum diameter of descending aorta, the aortic diameter at the tracheal bifurcation
plane, the status of false lumen and the involvement of abdominal aorta existed between the two groups
(尸>0.05). Logistic multivariate regression analysis revealed that emergency intervention (OR= 1.31，
95%CI: 1.08-3.53, P=0.026) and the ratio of false lumen area to total aortic lumen area at the tracheal
bifurcation plane ^50%(OR=9.53, 95%CI: 3.69-12.47, P<0.001) were independent risk factors for early
death after endovascular repair of Stanford type B aortic dissection. Conclusion Preoperative MSCT is of
great value in predicting the occurrence of early death in patients with Stanford type B aortic dissection after
endovascular repair. Emergency intervention and the ratio of false lumen area to total aortic lumen area at
the tracheal bifurcation plane ^50% are independent risk factors for early death after endovascular repair of
Stanford type B aortic dissection. (J Intervent Radiol, 2020, 29: 357-361)
【Key words 】aortir (lissertion; Stanford type B: endovascular repair: (leath: rnultislire spiral (:T
近年来血管腔内修复术在Stan ford B型主动脉 夹层中的应用越来越广泛，技术安全性和微创 优势得到逐步证实11该病诊断、进展监测和血管 腔内修复术后评估中，多层螺旋CT(MSCT)发挥 重要作用['但患者术后尤其是急性期手术后早期 死亡风险相对偏高[3]。本研究回顾性分析Stan ford B型主动脉夹层腔内修复术后30 d死亡患者术前 MSCT影像特征，旨在探讨MSCT预测患者术后早 期死亡的价值，以期为高危患者筛选、手术干预时机 优化提供影像学依据。
1材料与方法
1.1一般资料
收集2014年1月至2018年12月采用血管腔 内修复术的Stanford B型主动脉夹层患者临 床和MSCT资料。患者纳入标准：①Stan ford B型 主动脉夹层经MSCT和术中诊断证实；②腔内修复术实施于急性期（发病在14 d)或亚急性期（发 病15〜90 d)。排除标准：①慢性期接受腔内修复 术；②术前MSCT资料缺失或信息不全；③围手术 期未接受正规保守；④术中未成功植人檀膜支 架；⑤手术相关死亡。最终纳入158例，其中男106 例、女52例，中位年龄58( 30〜75 )岁，伴有高血压 114 例。
1.2MSCT扫描和重建
采用 Siem ens公司 Som atom D efin ition 双源 CT (主要扫描参数：管电压120 kV，电流350 mA s，准 直0.6 m m x64 mm，螺距0.25〜0.5 m m，重建层厚0.75 m m，重建间隔0.5 m m)，扫描范围自胸廓人口 至耻骨联合上缘水平；Merlred双筒高压注射器经肘 前静脉注射非离子型对比剂碘海醇（370 m g I/mL，速率3.5〜5.〇111173，总量1.2 111171^)，随后追加团注 0.9%氯化钠溶液20 mL；以人工智能触发扫描软 件，感兴趣区(设升主动脉根部)C T阈值达到100 H u
时延迟6 S后扫描；原始数据图像传至Siemens工 作站，CTA模式和Satire叠代算法作图像重建，包括 多平面重建（M PR)、最大密度投影（M IP)和容积再 现（VR )，以观察血管结构情况，并多角度旋转充分 显示血管病变部位、范围和解剖异常。
1.3手术方法
患者人手术室后，分别经微量泵接受硝普钠/、艾司洛尔，以控制、调整术中血压和心率; 局部浸润麻醉下经左桡动脉穿刺置人6 F桡动脉鞘，预穿刺最佳一侧股动脉，埋人血管缝合器后置入8 F 动脉鞘，经左桡动脉行主动脉DSA造影，显示主动 脉夹层破口位置、大小和真假腔大小情况；同一位 主刀医师根据术前MSCT评估降主动脉真腔大小情 况，确定是否在覆膜支架远端预置限制性裸支架，再 植入1枚或以上主动脉覆膜支架，支架前端定位后 迅速释放；再次造影了解主动脉夹层隔绝效果(必 要时术中或术后自左桡动脉鞘植人烟囱支架），撤出 特硬导丝和动脉鞘，血管缝合器缝合穿刺股动脉，左 桡动脉压迫止血，加压包扎。术后24 h拆除加压包 扎，穿刺点用创可贴覆盖。
1.4观察指标
①临床指标：性别、年龄、伴高血压、手术时机 (紧急干预指发病48 h内手术，非紧急干预指发病 48 h以上手术）、术后30 d存活/死亡。②MSCT图像特征：由2位高级职称放射科诊断医师回顾性阅 片，观察和记录测量参数有破口位置(破口与左锁 骨下动脉开口距离）、破口大小、降主动脉最大直径、气管分叉平面主动脉直径、气管分叉平面假腔面积 占该平面主动脉管腔总面积百分比、重要分支血管 受累情况、假腔状态(未闭合、部分血栓形成、完全血 栓形成）、腹主动脉是否受累（DeBakey llla型或Mb 型)。
1.5统计学分析
采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计数资 料以例数和百分率表示，采用单因素和logistic回归多因素分析，各变量参数与患者术后30 <1死亡关 联性用比值比（O R)和95%可信区间（CI)表示，p c o.o s为差异有统计学意义。
2结果
血管腔内修复术紧急干预8 8例，非紧急干预 70例，术后30 d死亡率为9.5% (15/158 )。单因素 分析显示，紧急干预患者术后30 d死亡率显著高 于非紧急干预患者[13.6%( 12/88 )对4.3%( 3/70 )，/=3.967, P=0.046]；术后30 d死亡组患者气管分叉平面假腔面积占该平面主动脉管腔总面积彡50% 患者[93.3%( 14/15 )对 0.7%( 1/143 ),/2=135.581，f<0.001 ]和重要分支血管受累患者[66.7% (10/15)对 32.9%( 47/143 )，/2=6.725，P=0.010]显著 高于术后30 cl存活组患者；两组患者破口位置、破 口大小、降主动脉最大直径、气管分叉平面主动脉直 径、假腔状态、腹主动脉是否受累比较，差异无统计 学意义（P>0.05 )，见表1。
表1影响腔内修复术后30 d内死亡的单因素分析n 参数
术后30 d
死亡组
U=15 )
术后30 d
生存组
(n=143 )
/2值P值
性别  1.4200.233男898
女745
年龄0.2290.633 <65岁776
彡65岁867
伴高血压  1.2180.270是9105
否638
手术时机  3.9670.046紧急干预1276
非紧急干预367
破U与左锁骨下动脉开口
距离
2.6180.106
<5 cm1064
^5 cm579
破口大小0.3110.577 < 10 mm668
多 10 mm975
降主动脉最大直径0.0020.967
<4 cm658
^4 cm985
气管分叉平面主动脉直径  2.7920.095
<4 cm1063
^4 cm580
气管分叉平面假腔面积占
该平面主动脉管腔总面135.581<0.001积百分比
<50%1142
彡50%141
重要分支是否受累  6.7250.010是1047
否596
假腔状态  2.2830.319未闭合015
部分血栓形成772
完全血栓形成856
DeBakey 分型  2.6810.102 Ilia022
mb15121
Logistic回归多因素分析显示，紧急干预(OR=1.31，95%CI=1.08〜3.53，尸=0.026)和气管 分叉平面假腔面积占该平面主动脉管腔总面积
彡50%( OR=9.53,95%CI=3.69〜12.47，尸<0.001 )是Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后30 d死亡的 独立危险因素，见表2。典型病例见图1。
表2影响腔内修复术后30 d死亡的多因素分析《=158参数O R值95%CI P值
女性1.070.92 〜1.480.138
年龄>65岁1.120.85 〜1.550.104
紧急干预1.311.08〜3.530.026
气管分叉平面假腔占主动脉总
面积彡50%
9.53  3.69 〜12.47<0.001
重要分支受累1.250.96 〜1.710.0633讨论
随着修复材料发展和相关技术进步，腔内修复 术已成为Stanford B型，尤其是复杂性B型主动脉 夹层的首选方法14<。通过腔内微创技术实现 主动脉重塑，可达到扩大主动脉真腔、缩小甚至闭合 假腔的目的，术后并发症发生率和死亡率与传统开 放手术相比显著降低iM]。
根据发病时间长短，主动脉夹层分为急性期(发 病彡14 (彳）、亚急性期（发病15〜90 d )和慢性期（发病>90d ^关于主动脉夹层手术十预最佳时机，目
▲患者男，49岁，Stanford B型主动脉夹层，气管分叉平面假腔占主动脉总面积21%，术后30 d存活：①气管分叉平面主动脉管径 总面积922.41 mm2;②气管分叉平面假腔面积192.54 mm2;③腔内修复术后.支架贴壁，形态未见异常，周围未见附壁血栓
▲患者男，43岁，Stanford B型主动脉夹层，气管分叉平面假腔占主动脉总面积70%，术后30 d死亡：④气管分叉平面主动脉管径 总面积丨616.82 mm2;⑤气管分叉平面假腔面积丨125.97 mm2;⑥术后真腔内支架形态未见异常，假腔内较厚附壁血栓
图1典型病例血管腔内修复术影像
前国内外学者尚存一定争议。慢性期具多个破口的 主动脉夹层内膜增厚且较固定，腔内修复术后假腔 内血栓形成率低，主动脉重塑效果较差，同时一次手 术很难完全隔绝所有破口，术后血流动力学改变条 件下覆膜支架远端遗留破口将增加夹层远期破裂和 重要脏器缺血坏死风险[K M I]。一般认为，急性期和 亚急性期是更为合理的腔内修复术时机：VIRTUE 研究显示，腔内修复术后30 死亡率在急性期（发 病<14d)主动脉夹层患者为8%，亚急性期(发病 15〜90 d )和慢性期（发病>90d)患者均为零[|2]。Booher等[|3]进一步研究发现，与超急性期(发病24 h 内）、亚急性期(发病8〜30 d)和慢性期(发病30 d 以上）主动脉夹层患者相比，急性期(发病2〜7 <n 患者死亡率最高。Smed丨w g等[14]研究表明，
主动脉
介入放射学杂志2020 年 4 月第29 卷第 4 期J Intervent Rodiol 2020, Vol.29, No.4-361
夹层紧急干预（48 h内）患者术后早期死亡率显著 高于非紧急干预患者（33.3%对3.4% )。本组患者 经单因素和多因素分析发现，腔内修复术紧急干预 是Stan ford B型主动脉夹层患者术后30 d死亡的独 立危险因素。
本研究还发现，术前MSCT影像学参数中气管 分叉平面假腔面积占该平面主动脉管腔总面积百 分比彡50%，也是Stanford B型主动脉夹层患者术后 30 d死亡的独立危险因素。该参数不仅直接表明假 腔急剧扩张的紧迫状态，还可能预示着重要分支灌 注不良及严重胸痛症状，与紧急腔内修复术相互关 联。既往研究显示，主动脉夹层CT形态学参数如 破口直径大于10 mm、降主动脉最大直径>4rm等 可能预示术后主动脉重塑效果不理想及需要再次手 术干预[W6]。也有研究提示，破口位置、假腔直径大 小、假腔通畅性是预后影响因素，而最大假腔面积则 与住院期间并发症风险增加密切相关U7_l8]。本研究 中并未发现上述因素与术后早期死亡存在关联，采 用气管分叉层面假腔面积占该层面主动脉总面积百 分比这一更具客观性和实用性指标，提高了测量准 确性和标准化，相对于假腔直径等因素，降低了不同 放射科诊断医师间测M误差。
总之，本研究结果表明术前MSCT对预测 Stan ford B型主动脉夹层腔内修复术后患者早期死 亡具有重要
价值，紧急干预和气管分叉平面假腔面 积占主动脉管腔总面积多50%是术后30 (i死亡的 独立危险因素。本研究也存在一定局限性：①回顾 性研究可能有一定的观察偏倚；②尽管本组手术时 机界定于急性期或亚急性期，均为同一主刀医师完 成，且排除支架释放失败、手术技术相关死亡病例，但还涉及围手术期管理、麻醉和ICU监护等一系列 重要环节，可能也影响患者早期死亡。因此，有待设 计更加严格的前瞻性随机对照研究加以验证。
[参考文献1
[1] Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, diagnosis,
and outcomes of acute aortic dissection: 17-year trends from the international registry of acute aortic dissection [J], J Am Coll Cardiol, 2015,66: 350-358.
[2] Lu D, Li CL, Lii WF, et al. Diagnostic value of m ultislice
computerized tomography angiography for aortic dissection: a comparison with DS A [J]. Exp Ther Med, 2017, 13: 405-412.
[3] Fioranelli A, Razuk Filho A, Castelli Junior V, et al. Mortality within
the endovascular treatment in Stanford type B aortic dissections [J].
Rev Bras Cir Cardiovasc, 2011, 26: 250-257.
[4j Ruan ZB, Zhu L, Chen GC, et al. Early and Long-term effect of thoracic endovascular aortic repair for Stanford B aortic dissection [J].
Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 63: 120-125.
[5] Hughes GC, Andersen ND, McCann RL. Management of acute type B
aortic dissection [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145( 3 Suppl):
S202-S207.
[6] Lim CY. Endovascular repair in acute complicated type B aortic
dissection: 3-year results from the valiant US investigational device
exemption study [J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 50: 137-
143.
[7] Bavaria JE, Brinkman WT, Hughes GC, et al. Outcomes of thoracic
endovascular aortic repair in acute type B aortic dissection: results
from the valiant United States investigational device exemption
study [J]. Ann Thorac Surg, 2015, 100: 802-809.
[8]王国权，餚水亭，李天晓，等.Stanford B型主动脉夹层腔内修复术
后死亡原因分析[J].介入放射学杂志，2015, 24: 950-953.
[9]李庆，黄连军，许尚栋，等.StanfordB主动脉夹层患者腔内修复
术的疗效观察[J].中华医学杂志，2013, 93: 1469-1471.
[10] Patterson B, De Bruin JL, Brownrigg JR, et al. Current endovascular
management of acute type B aortic dissection. Whom should we treat
and when?[J]. J Cardiovasc Surg( Torino ), 2014, 55: 491-496.
「Ill Kitamura T, Torii S, Oka N. et al. Key success factors for thoracic endovascular aortic repair for non-acute Stanford type B aortic
dissection [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014,46: 432-437.
[12] Virtue Registry Investigators. The VIRTUE Registry of type B thoracic
dissections: study design and early results [J]. Eur J Vase Endovasc
Surg, 2011,41: 159-166.
[13] Booher AM, Isselbacher EM, Nienaber CA, et al. The IRAD
classification system for characterizing survival after aortic
dissection [J]. Am J Med, 2013, 126: 730. el 9-730. e24.
[14] Smedberg C, Hultgren R, Delie M, et al. Temporal and morphological
patterns predict outcome of endovascular repair in acute complicated type
B aortic dissection [J]. Eur J Vase Endovasc Sui^, 2018, 56: 349-355.
[15] Evangelista A, Salas A, Ribera A, et al. Long-term outcome of aortic
dissection with patent false lumen: predictive role of entry tear size
and location[J]. Circulation, 2012, 125: 3133-3141.
[16] Kudo T, Mikamo A, Kurazumi H. et al. Predictors of late aortic events
after Stanford type B acute aortic dissection [J]. J Thorac Cardiovasc
Surg, 2014, 148: 98-104.
[17] Kitamura T, Torii S, Oka N, et al. Impact of the entry site on late
outcome in acute Stanford type B aortic dissection [J]. Eur J
Cardiothorac Surg, 2015, 48: 655-662.
[18] Li D, Ye L, He Y, et al. False lumen status in patients with acute aortic
dissection: a systematic review and meta-analysis [J]. J Am Heart
Assoc, 2016, 5: e003172.
(收稿 H 期：2019-04-22 )
(本文编辑：边佶）

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。