控制性降压技术
控制性降压技术
第一节 适应证和禁忌证
  一、适应证
  若仅将控制性降压技术看作为减少手术出血的主要措施而广泛采用，未必妥当。临床经验表明，适应证选择不当或病人管理不妥可引起各种各样并发症，严重时甚至发生死亡。因此，在拟实施控制性降压前要权衡利弊,根据病人具体情况及手术要求严格掌握好适应证。
  其适应证有：
  1、大血管手术时降低血管张力 由此可避免术中剥离或钳夹血管时损伤血管壁，如主动脉缩窄、动脉导管结扎或切断术等；
  2、减少手术中出血/渗血 由此可提高那些出血较多、止血困难的手术安全性，如颅内血管瘤、动脉瘤、脑血管畸型、脑膜瘤和后颅凹部位手术，以及全髋置换术和膀胱癌根治术等；
  3、为精细、深部手术提供良好的手术野 降压期间随着渗/出血减少，手术野显得相对“干燥”
便于手术医师操作，如内耳开窗术、垂体及下丘脑等脑深部手术；
  4、加强血液保护减少术中输血 适用于血源紧张、大量输血有困难或须限制输血的病人（如病人体内存在P抗体）；
  5、防止或控制麻醉期间的血压过度升高 、血压过度升高可引起的急性左心功能不全和肺水肿。
  6、扩充血容量和/或防止高血压危象 如嗜铬细胞瘤病人，手术切除肿瘤前适当地降血压有利于扩充血容量并防止高血压危象的出现。
  二、禁忌证
  主要从病人全身情况、重要器官的功能状态以及控制性降压操作者技术水平三方面进行判定，包括：
  1、实施控制性降压技术操作者对该技术的生理和药理知识缺乏全面了解。
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  2、病人患有严重的心血管疾病（除外用于降低心脏负荷为目的者)，如心脏病、动脉硬化
（脑动脉、冠状动脉)、严重高血压等;
  3、重要脏器有严重的器质性病变，如严重肝、肾功能损害和/障碍，以及中枢神经系统退行性病变等。
  4、全身情况差，如严重贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。
  5、相对禁忌证：高龄、颅内压增高、缺血性周围血管性疾病、既往有过静脉炎和/或血栓形成病史、闭角性青光眼(禁用神经节阻断药）。
第二节　常用药物和降压方法
  一、常用控制性降压药
  （一）吸入麻醉药
  异氟醚（Isoflurane)
  突出优点是:用于控制性降压在使周围血管阻力降低的同时，心排血量能保持不变；
  对心肌功能的抑制作用明显小于氟烷,其降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致;
  当吸入浓度为2。0MAC时可消除脑电活动,预防颅内压升高,且对暂性脑缺血有保护作用；
  控制性降压时安全性明显高于氟烷，用药选择时应优先考虑。
  （二）、血管扩张药
  1、硝普钠（Sodium Nitroprusside）
  是目前临床上最常用的控制性降压药；以直接松弛小动脉血管平滑肌为主,也能在一定程度上扩张静脉血管，从而降低血压、减轻心脏前、后负荷；通常配制成0。01%浓度溶液连续静脉滴注，或用微量泵输注（每ml=10ug）。开始时速度应缓慢(10ug/min）,1～2min血压缓慢下降,遂根据血压逐渐加快滴速,降压速度与滴注速率成正比,调整滴速一般4～6min即可使血压降至预期水平，但剂量应限制在0.5～8.0μg/（kg?min）范围内，最大量不得超过10μg/(kg?min）.正常情况下停止滴注2~5min,血压即可恢复至降压前水平；
  注意事项：①配制好的溶液应用时要遮盖避光，以防变质；②突然停药有可能出现血压反
跳现象；③大剂量（＞10μg/（kg？min)）或长时间（24h)使用有导致中毒危险，不要盲目加大用药量。一旦出现中毒症状（恶心、呕吐、抽搐、肌肉痉挛，难以纠正的低血压或意识消失等），应立即停药.常用25～50%硫代硫酸钠（Na2S2O3)25～50ml(12。5～25g）加入葡萄糖溶液中缓慢静注（＞10min）,必要时可重复首剂量的1/2或与亚硝酸或亚甲蓝及维生素B12合用，抗氰疗效更好.
  2、（Nitroglycerin）
  扩张静脉血管作用显著，对小动脉和毛细血管前括约肌也有较弱的舒张作用;常以0。01％浓度溶液静脉滴注，从10μg/(kg?min）剂量开始逐渐增加滴速，于0。5～5。0μg/(kg？min)之间进行调整，视血压降低速度和水平而定，一般不得超过200μg/min；起效时间较硝普钠缓慢,用药后2～5min血压开始降低,一般在高速滴速后剂量达3.0～6。0μg/（kg？min）即可使血压降至并稳定在所希望的水平；停药后血压回复较硝普钠慢，需时5～10min，血压方可完全恢复；也可采用经鼻滴注降压，但与静脉注射给药一样,尽管显效较快，可是降压幅度不易控制。
  3、三磷酸腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP）
  直接作用于血管壁使周围血管阻力降低，降压作用迅速而短暂。ATP40~100mg+5%GS 20ml静脉缓慢注射.静脉一次性注射0。4～3.0mg/kg,ATP可使动脉压下降约1/3，低血压持续时间2～6min；1。0～1。5mg/(kg?min）连续静脉滴注尽管可以取得较长时间的降压效果，但与硝普钠和相比逊不少,故临床上一般不将此药用于长时间控制性降压；降压作用与其剂量和注射速度关系密切，个体差异较大:缓慢注射时有可能完全不产生降压效果,而若浓度过高、剂量过大或注射速度过快时，伴随着血压下降常出现不同程度的心动过缓、心律失常和/或房室传导阻滞；主要适用于短时降低血管壁张力而实施的一过性控制性低血压(如动脉导管及颅内动脉瘤夹闭),对为减少手术出血/渗血而需长时间控制性降压时，应选用其它药物。
  二、控制性降压方法
  目前多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药的方法。为便于灵活调控血压下降的程度并能做到随时逆转,如今提倡多种方法和药物的配合，取长补短，减少副作用，提高安全性。原则上应针对控制性降压的目的，选择适当的方法和药物，例如：
  ①为降低血管壁张力,防止大出血：常用硝普钠、ATP或戊脉安，在剥离动脉瘤时就开始降
压，于钳闭、结扎或切除瘤体之前增加降压幅度，健康成年人可将平均动脉压降至50mmHg,持续时间不得超过15～30min;
  ②小儿动脉导管结扎/切断术：通常只需轻度降压，单纯吸入氟烷、异氟醚或单次静脉注射ATP即可.
  ③较长时间的控制性降压：多选用硝普钠、或咪噻芬静脉连续滴注,辅以氟烷或异氟醚吸入；
  ④减少手术野渗血：往往需要长时间降压，常以硝普钠静脉滴注。在估计出血/渗血较多时就开始降压，使平均动脉压维持在70mmHg或收缩压维持在80mmHg水平左右即可。

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